Contoh Askeb INC Fisiologi

 Contoh Asuhan Kebidanan Fisiologi INC, semoga Bermanfaat^^

ASUHAN  KEBIDANAN  INTRANATAL PADA NY” J ”

 DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI

TANGGAL 29 MEI 2010

PANGKEP

No. Register                          : 4104

Tanggal masuk                    : Tanggal 29 Mei 2010, Pukul 08.30 Wita

Tanggal pengkajian                        : Tanggal 29 Mei 2010, Pukul 09.00 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri / Suami

Nama                         : Ny “J”            / Tn “F”

Umur                          : 19 Tahun     / 24 Tahun

Nikah/Lamanya        : 1 kali             / ± 1 tahun

Suku                          : Makassar     / Makassar

Agama                       : Islam             / Islam

Pendidikan               : SD                / SD

Pekerjaan                  : IRT                / Tani Tambak

Alamat                        : Mattoangin, Pangkep

2. Tinjauan ANC

1.    HPHT tanggal 17 September 2009.

2.    HTP tanggal 24 Juni 2010.

3.    Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat.

4.    Ibu merasakan pergerakan janinnya sebanyak ± 10 kali dalam 24 jam, di sebelah kiri dan di rasakan sejak bulan Desember 2009 sampai sekarang .

5.    Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali pada bidan  dan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.

Trimester I      : 1 kali pada tanggal 20 Oktober 2009.

Trimester II     : 2 kali pada tanggal 04 Januari 2010 dan

                          01 Februari 2010.

Trimester III    : 1 kali pada tanggal 08 Mei 2010.

TT 1                : Pada tanggal 04 Januari 2010.

TT 2                : Pada tanggal 01 Februari 2010.

3. Riwayat Persalinan Sekarang.

1.    Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 28 Mei 2010. Pukul 21.00 wita dan semakin lama semakin kuat  dan teratur.

2.    Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktivitas ibu.

3.    Usaha klien mengatasi rasa nyeri dengan mengurut-urut daerah punggung dan berjalan-jalan.

4.    Terdapat pengeluaran lendir dan darah, pada pukul 08.20 wita.

4. Riwayat Kesehatan yang lalu .

1.    Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti penyakit Jantung, DM, Hipertensi, Asma, Malaria, dan Hepatitis B .

2.    Ibu tidak ada riwayat operasi.

3.    Ibu tidak mempunyai riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan rokok .

5. Riwayat kesehatan keluarga

1.    Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular seperti HIV/ AIDS dalam keluarga.

2.    Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, Hipertensi, Asma, Malaria, dan Hepatitis B dalam keluarga .

F.    Riwayat Reproduksi

a.    Riwayat Haid

§  Menarche   : 13 tahun.

§  Siklus          : 28 – 30 hari.

§  Lamanya    : 4 – 7 hari.

b.    Riwayat KB

                  Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.

G.   Riwayat Sosial Ekonomi dan Psikologi.

1.    Ibu tidak terlalu cemas dengan persalinannya.

2.    Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

3.    Ibu, suami dan keluarga senang dengan kehamilan ini.

4.    Hubungan ibu, suami, dan keluarga lainnya harmonis.

5.    Ibu selalu berdoa agar ia dan bayinya selamat .

6.    Ibu merencanakan persalinannya di Puskesmas Pundata Baji.

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a.    Kebutuhan nutrisi

§  Pola makan                     : Teratur.

§  Frekuensi makan           : 3x sehari.

§  Jenis makanan              : Nasi, sayur dan lauk pauk .

§  Frekuensi minum          : 6 – 7 gelas / hari.

Selama inpartu kala I ibu hanya makan nasi dan lauk pauk serta minum air putih saat hisnya hilang .

b.    Kebutuhan eliminasi

BAK

Selama hamil

§  Frekuensi      : 4 – 5x sehari

§  Warna                        : Kuning muda

Selama inpartu

§  Frekuensi      : 3 – 4x sehari

§  Warna                        : Kuning muda

BAB

Selama hamil

§  Frekuensi      : 1x sehari

§  Warna                        : Kuning

§  Konsistensi   : Lembek

Selama Inpartu

§  Frekuensi      :           ¾

§  Warna                        :           ¾

§  Konsistensi   :           ¾

c.    Kebutuhan istirahat

Selama Hamil

§  Tidur siang ± 2 jam sehari pada pukul 13:00 - 15:00 wita.

§  Tidur malam ± 8jam sehari pada pukul 21:00 - 04:00 wita.

Selama Inpartu

Ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut tembus kebelakang.

d.    Personal Hygiene

Selama Hamil

§  Mandi 2 x sehari

§  Keramas 3 x seminggu

§  Sikat gigi 3 x sehari atau sikat gigi setelah makan

§  Mengganti pakaian setelah mandi jika basah atau kotor

Selama Inpartu

§     Mandi 1 x sehari

9. Pemeriksaan fisik.
1. Pemeriksaan umum

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran Composmentis

3.    Dapat berkomunikasi dengan baik

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah         : 120 / 80 mmHg

Nadi                            : 83 x / menit

Suhu                          : 36,7 ⁰C

Pernapasan              : 24 x / menit

c.    Pemeriksaan Inspeksi, palpasi dan auskultasi.

-          Abdomen

§  Inspeksi

      Tidak ada bekas operasi, terdapat striae livide, tonus otot perut tampak tegang, tampak linea nigra dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

§  Palpasi

Leopold I     : TFU 30 cm teraba bagian bokong difundus.

Leopold II  : Punggung kanan.

Leopold III : Kepala.

Leopold IV     : BDP ( Divergen ).

§  Auskultasi

      DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 134 x / Menit .

TBJ = TFU ( cm ) x LP ( cm )

TBJ = 30 cm x 95 cm = 2850 gram

-       Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 29 Mei 2010. Jam 08:38 wita.

keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Porsio                                      : Lunak dan tipis

Pembukaan                            : 8 cm

Ketuban                                  : Positif ( + )

Presentasi                              : Kepala, UUK kanan depan

Molase                                     : Negatif ( - )

Penurunan                             : Hodge III

Penumbungan                      : Negatif ( + )

Kesan panggul                      : Normal

Pelepasan                              : Lendir dan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

Diagnosa : Intranatal dengan G I P0 A0, gestasi 36 minggu 6 hari, presentase kepala, BDP, punggung kanan intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu baik, keadaan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

-          G I P0 A0

DS            :  ¾

DO : Tampak striae livide dan tonus otot tampak tegang.

Analisis dan interpretasi data.

Tonus otot perut tampak tegang akibat pembesaran rahim dan ini merupakan kehamilan yang pertama serta terdapatnya garis-garis berwarna kebiruan yang disebabkan oleh robeknya selaput elastik bawah kulit yang menandakan kehamilan pertama.

-          Gestasi 36 minggu 6 hari

DS : HPHT tanggal 17 September 2009.

DO : TFU 30 cm

Analisa dan interpretasi

Umur kehamilan ibu dapat diketahui dari HPHT ibu yaitu tanggal 17 September 2009 sampai pengkajian tanggal 29 Mei 2010. Didapatkan masa gestasi 36 minggu 6 hari dengan rumus neagle.

-          PuKa ( Punggung Kanan )

DS:  ¾

DO: - Palpasi leopold II, teraba punggung pada perut sebelah kanan ibu.

-    DJJ terdengar 134x/ menit jelas, kuat, dan teratur pada perut ibu bagian kanan.

Analisis dan interpretasi data

Pada palpasi leopold II teraba bagian keras, lebar, seperti papan yang menandakan punggung janin yang berada pada sebelah kanan ibu.

Didalam uterus badan janin dalam keadaan fleksi, didepan dada janin terdapat lengan janin maka DJJ paling jelas terdengar pada punggung janin dekat kepala.

-          Presentase Kepala

DS:  ¾

DO: - Palpasi leopold I teraba bokong pada fundus uteri.

-    Palapsi leopold III teraba kepala.

Analisis dan interpretasi data

Pada pemeriksaan leopold I teraba bokong pada fundus uteri dan pada pemeriksaan leopold III teraba adanya bagian keras, bundar dan bila digoyangkan tidak bergerak yang menandakan kepala yang sudah masuk didalam rongga panggul.

-          BDP ( Divergen )

DS :  ¾

DO: Palpasi leopold IV, kepala sudah masuk kedalam rongga panggul (BDP).

Analisis dan interpretasi data

Pada pemeriksaan leopold IV, kedua ujung jari tangan sudah tidak bersentuhan yang menandakan bagian terendah sudah masuk kedalam rongga panggul.

-          Intra uteri

DS:  ¾

DO: - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

-    Pemeriksaan palpasi leopold.

Leopold I        : TFU 30 cm teraba bagian bokong pada fundus.

Leopold II       : Pu-Ka

Leopold III      : Kepala

Leopold IV     : BDP ( Divergen )

Analisis dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan serta teraba bagian-bagian janin merupakan dasar yang kuat janin berada dalam uteri.

-          Tunngal

DS:  ¾

DO: Pemeriksaan palpasi leopold.

Leopold I              : TFU 30 cm teraba bagian bokong pada fundus.

Leopold II             : Pu-Ka.

Leopold III            : Kepala

Leopold IV           : BDP ( Divergen )

Analisis dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan serta hasil palpasi teraba dua bagian besar pada daerah berlawanan yaitu 1 kepala pada bagian terendah dan 1 bokong pada fundus yang menandakan janin tunggal.

-          Hidup

DS:  ¾

DO: DJJ terdengar kuat, jelas, , dan teratur pada kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 134x/ menit.

Analisa dan interpretasi data

Tanda janin hidup di tandai adanya DJJ yang terdengar kuat, jelas dan teratur dengan frekuensi dalam batas normal 134x/ menit ( normal 120 – 160x/ menit ).

-             Keadaan ibu baik

DS :  ¾

DO : - Kesadaran Komposmentis.

-    Tanda-tanda Vital

TD       : 120 / 80 mmHg                   N         : 83x/ menit

S         : 36,7 °C                                 P         : 24x/ menit

Analisa dan interpretasi data

Keadaan ibu komposmentis dan TTV ibu dalam batas normal yang menandakan keadaan umum ibu baik.

-          Keadaan janin baik

DS:  ¾

DO: DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut sebelah kanan bawah dengan frekuensi 134x/menit.

Analisa dan interpretasi data

DJJ dalam batas normal (120-160x/menit) menandakan keadaan janin baik.

-          Inpartu kala I fase aktif

DS :  ¾

DO : pemeriksaan dalam ( VT ) pukul 08.30 wita.

                   Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

                   Porsio                                       : Lunak dan tipis

                   Pembukaan                            : 8 cm

                   Ketuban                                   : Positif ( + )

                   Presentasi                               : Kepala, UUK kanan depan

                   Molase                                     : Negatif ( - )

                   Penurunan                             : Hodge III

                   Penumbungan                       : Negatif ( - )

                  

                   Kesan panggul                      : Normal

                   Pelepasan                               : Lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

Pemeriksaan dalam ( VT ), terdapat portio lunak dan tipis dan pembukaan 8 cm. fase aktif kala I terjadi apabila pembukaan portio sudah masuk 4 cm – 10 cm, serta terdapat pelepasan berupa lendir dan darah.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa  : Antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir.

DS : Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah.

DO : Sarung tampak basah oleh darah.

Analisis dan interpretasi data

Terdapatnya pengeluaran lendir dan darah serta kurang menjaga kebersihan diri seperti tidak mengganti sarung yang telah dipenuhi darah, maka mikroorganisme mempunyai peluang untuk kejalan lahir sehingga bisa menyebabkan terjadinya infeksi jalan lahir.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang perlunya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

Tujuan :  -  Kala I fase aktif berlangsung normal.

-  Ibu dan janin tetap dalam keadaan baik.

Kriteria : - Pembukaan lengkap 10 cm, penurunan kepala Hodge IV 3 jam

kemudian.

-     TTV dalam batas normal :

                        TD          : Systole (110-130 mmHg), Diastole (60-90 mmHg).

                        N            : 60-90 kali/menit.

                        P            : 16-24 kali/menit.

                        S            : 36,5-37,5 ^oC

-       DJJ             : 120-160 x/ menit.

Intervensi.

1.    Anjurkan ibu untuk berkemih. .

Rasional : Mengosongkan kandung kemih untuk membantu memperbaiki kontraksi uterus yang dihambat oleh vesica urinaria dan memberikan rasa nyaman pada ibu saat dipalpasi.

2.    Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.

Rasional : Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

untuk ibu mengetahui kondisinya.

3.    Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan cara miring ke kiri atau ke kanan.

Rasional : Mencegah penekanan pada vena cava inferior yang dapat mengurangi suplai darah yang membawa O₂ pada janin.

4.    Anjurkan ibu untuk makan dan minum.

Rasional : Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk memenuhi kebutuhan energy akibat metabolisme yang meningkat, dan mencegah terjadinya dehidrasi pada ibu.

5.    Jelaskan penyebab rasa nyeri.

Rasional : Menjelaskan penyebab rasa nyeri pada ibu untuk ibu mengetahui penyebab nyeri yang ibu alami itu adalah hal yang fisiologis yang dapat membantu kemajuan persalinan ibu.

6.    Siapkan alat partus, larutan clorin, larutan DTT, tempat sampah, pakaian ibu dan bayi.

Rasional : Mempersiapkan alat partus, untuk membantu lancarnya tindakan yang akan di lakukan.

7.    Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin.

Rasional : Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin sangat berguna untuk mencegah kemungkinan buruk yang bisa terjadi.

8.    Anjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor untuk mencegah terjadinya infeksi.

Rasional : Menganjurkan ibu mengganti sarung untuk memberikan rasa nyaman pada ibu dan untuk mencegah terjadinya infeksi.

9.    Beri dukungan/ support pada ibu.

Rasional : Memberi dukungan pada ibu agar semangat dan tetap optimis dalam menghadapi persalinannya.

10. Dekomentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

Rasional : Merupakan standarisasi dalam pemberian asuhan kebidanan dan membantu memantau kemajuan persalianan, keadaan ibu dan janin serta memudahkkan dalam pengambilan keputusan klinik dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 29 Mei 2010, pukul 09.15 wita

1. Menganjurkan ibu untuk berkemih.
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan  ibu dan janin dalam koondisi yang normal.
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan miring kekiri atau kekanan.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri pada ibu.
6. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian ibu dan bayi.
7. Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin.

8.    Menganjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor untuk mencegah terjadinya infeksi.

9. Memberi dukungan / support pada ibu.
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

LANGKAH  VII. EVALUASI

Tanggal 29 Mei 2010, jam 10.55 Wita.

Kala I fase aktif berlangsung normal di tandai dengan:

-        ibu dan janin dalam keadaan normal di tandai dengan TTV :

TD       : 120/ 80 mmHg (systole 110-130 mmHg, diastole 70-90 mmHg).

N         : 83 x/i             ( Normal 60-90 x/ menit )

S         : 36,7 °C         ( Normal 36,50°C – 37,5°C )

P         : 24 x/i             ( Normal 16-24 x/i )

DJJ     : 134 x/i          ( Normal 120-160 x/i ) kuat dan teratur.

-        Ketuban pecah pukul 10.30 wita, warnanya jernih.

-        Pembukaan lengkap 10 cm pukul 10.45 wita.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA   NY  “ J ”  INPARTU KALA I

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI

TANGGAL 29 MEI 2010

( S O A P )

No. Register                          : 4104

Tanggal masuk                    : Tanggal 29 Mei 2010 pukul 08.30 wita

Tanggal pengkajian                        : Tanggal 29 Mei 2010 pukul 09.15 wita

A. Identitas Istri/Suami

Nama                               : Ny “J”                        / Tn “F”

Umur                                : 19 Tahun                 / 24 Tahun

Nikah/Lamanya              : 1 kali                         / ± 1 tahun.

Suku                                : Makassar                 / Makassar

Agama                             : Islam                         / Islam

Pendidikan                     : SD                            / SD

Pekerjaan                        : IRT                            / Tani Tambak

Alamat                              : Mattoangin, Pangkep

Data Subjektif ( S )

1. HPHT tanggal 17 September 2009.
2. Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri dirasakan sejak bulan Desember 2009 sampai sekarang.
3. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 28 Mei 2010, pukul 21.00 wita dan semakin lama semakin kuat  dan teratur.
4. Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktivitas ibu.

Data Objektif ( O )

1.    HTP tanggal 24 Juni 2010.

2.    Kesadaran Composmentis.

3.    TTV :         TD       : 120/80 mmHg                     P         : 24 kali/menit

N         : 83 kali/menit                       S         : 36,7^o C

4.    Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, striae livide, dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

-        DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur di sebelah kanan perut ibu, dengan frekuensi 134 x/menit.

-        Palpasi

Leopold I              : TFU 30 cm teraba bagian bokong difundus

Leopold II             : Pu-Ka

Leopold III            : Kepala

Leopold IV           : BDP ( Divergen )

5.    Pemeriksaan Dalam ( VT ), pada tanggal 29 Mei 2010 pukul 08.38 wita.

-          Keadaan vulva dan vagina                        : Tidak ada kelainan.

-          Portio                                                  : Lunak dan tipis.

-          Pembukaan                                      : 8 cm

-          Ketuban                                             : Positif ( + )

-          Presentase                                        : Kepala, UUK Kanan Depan.

-          Molase                                               : Negatif ( - )

-          Penurunan kepala / Hodge           : Hodge III

-          Penumbungan                                 : Negatif ( - )

-          Kesan panggul                                : Normal

-          Pelepasan                                         : Lendir dan Darah

Assesment ( A )

GI P0 A0, hamil 36 minggu 6 hari, presentase kepala, BDP, punggung kanan, intra uteri, tunggal hidup, keadaan janin baik, keadan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.

Planning ( P )

Tanggal 29 Mei 2010, pukul 08.30 wita.

1.        Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.

2.        Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya bahwa keadaan ibu dan janin dalam kondisi baik.

3.        Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan miring kekiri atau kekanan.

4.    Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.

5.    Menjelaskan penyebab rasa nyeri pada ibu.

6.        Menyiapkan alat  partus, larutan clorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi :

§  Bak partus steril berisi :

1.    Klem koher 2 buah.

2.    Gunting tali pusat.

3.    Pengikat tali pusat steril 2 buah.

4.    Sarung tangan steril 1 pasang.

5.    ½ koher ( Amnion hoch ) 1 buah.

6.    Kasa dan kapas steril secukupnya.

7.    Spoit 1 buah berisi oxitosyn 10 Iu.

8.    Kateter 1 buah.

9.    Nerbekken 1 buah.

§  Duk steril 1 buah.

§  Ember berisi larutan clorin 0,5 %.

§  Ember berisi larutan DTT.

§  Ember tempat placenta.

§  Ember tempat pakaian kotor.

§  Tempat sampah.

§  Pakaian bersih ibu dan bayi.

7.    Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin :

Jam (wita)	TD (mmHg)	N (x/i)	S (°C)	P (x/i)	DJJ (x/i)	HIS		VT (cm)	Input/ output
						Frek	Durasi
09.15 09.45	120/80	83	36,7	24x/i	134	4 x	40-45	8 cm	Input 100cc
09.45 10.15		82			132	5 x	45-50		Input 100cc
10.15 10.45		84			134	5 x	45-55	10cm	Output urin 100cc

8.        Menganjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor untuk mencegah

 terjadinya infeksi.

9.        Memberi support pada ibu dengan memberi semangat dan dorongan psikologis agar ibu optimis menjalani persalinannya.

10. Mendokumentasikan hasil pemantuan kala I pada partograf.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA   NY  “ J ”  INPARTU KALA II

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI

TANGGAL 29 MEI 2010

( S O A P )

Data Subjektif ( S )

-          Ibu merasa ingin BAB.

-          Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran.

-          Ibu mengeluh nyeri semakin timbul.

Data Objektif ( O )

-          Ibu tampak ingin meneran.

-          Vulva dan anus membuka.

-          VT pukul 10.15 wita :

Vulva dan vagina                : Tidak ada kelainan

Portio                                      : Melesap

Pembukaan                          : 10 cm

Ketuban                                 : Positif ( + )

Presentase                            : Kepala, UUK dibawah symphisis

Penurunan kepala              : Hodge IV

Molase                                   : Negatif ( - )

Penumbungan                     : Negatif ( - )

Kesan panggul                    : Normal.

Pelepasan                             : Lendir dan darah

-          Ketuban pecah pukul 10.20 wita, warnanya jernih.

-          DJJ terdengar kuat, jelas, dan teratur pada perut bagian kanan. ibu, dengan frekuensi 140 x/i.

Assessment ( A)

Perlangsungan kala II, potensial terjadi ruptur perineum.

Planning ( P )

Tanggal 29 Mei 2010, pukul 10.25 wita.

1.        Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II; tanda dan gejala kala II sudah nampak.

-       Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

-       Adanya tekanan pada anus.

-       Perineum menonjol.

-       vulva dan anus membuka.

2.        Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalianan termasuk mematahkan 1 ampul oxitocyn dan memasukkan ke dalam 1 buah alat suntik sekali pakai 2 ½ ml, ke dalam partus set.

3.        Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih.

4.        Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk pemeriksaan dalam ( VT ).

5.        Melakukan pemeriksaan dalam ( VT ).

6.        Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan chlorin 0,5 % kemudian membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya  ke dalam larutan chlorin 0,5 %.

7.        Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai; DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 140x/ i ( DJJ normal 130-160x/i ).

8.    Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

9.    Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.

10. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik.

11.     Mengambil sarung bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu.

12. Membuka tutup partus set.

13. Memakai sarung tangan DTT.

14.     Melindungi perineum dengan di alas lipatan kain di bawah bokong saat sub occiput tampak di bawah symphisis dengan tangan kanan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri.

15.     Membersihkan muka janin dan memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

16.     Menuggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

17. Melahirkan bahu, lengan dan belakang secara biparietal.

18.     Melahirkan, badan dan tungkai dengan tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin.

19.     Melahirkan seluruh tubuh bayi dengan teknik sangga susur ; bayi lahir pada pukul 11.05 wita dengan jenis kelamin laki-laki ( ♂ ), anus positif.

20.     Menilai bayi kemudian meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan; A/S = 8/10.

21. Mengeringkan dan membungkus bayi .

22.     Menjepit  tali pusat dengan klem I  3 cm dari umbilicus bayi dan klem II  2 cm dari klem I.

23. Memotong tali pusat diantar dua klem.

24.     Mengganti kain pembungkus bayi yang masih basah dengan kain yang kering dan bersih.

25. Membersihkan bayi pada ibunya untuk di susui.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA   NY  “ J ”  INPARTU KALA III

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI

TANGGAL 29 MEI 2010

( S O A P )

Data Subjektif ( S )

¾

Data oblektif ( O )

-          Ada semburan darah ± 100 cc

-          Tali pusat terjulur di depan vulva.

-          Kandung kemih kosong.

Assement ( A )

Perlangsungan kala III, potensial terjadi retensio placenta.

Planning ( P )

 Tanggal 29 Mei 2010, pukul 11.10 wita.

1.    Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal atau ganda; TFU setinggi pusat dan janin tunggal.

2.    Memberitahu ibu akan disuntik.

3.    Menyuntikkan oksitoksin 10 Iu secara IM pada bagian luar paha kanan 1/3 atas.

4.    Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

5.    Meletakkan tangan kiri  di atas symphisis untuk menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat dengan klem yang berjarak 5-10 cm dari vulva.

6.    Saat uterus berkontraksi, melakukan PTT dengan tangan kanan sementara tangan kiri melakukan dorongan kearah dorso cranial.

7.    Melahirkan placenta dengan menegangkan ke bawah kemudian ke atas.

8.    Menjepit placenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam.

9.     Melakukan masase fundus uteri.

10. Memeriksa kelengkapan placenta dan memasukkannya ke dalam tempat placenta; kotiledon dan selaput placenta lahir lengkap pukul 11.15 wita.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA   NY  “ J ”  INPARTU KALA IV

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI

TANGGAL 29 MEI 2010

( S O A P )

Data Subjektif ( S )

¾

Data objektif ( O )

-        Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

-        Perdarahan ± 100 cc

Assessment ( A )

Kala IV persalinan, keadaan ibu dan bayi baik, potensial terjadi perdarahan post partum primer.

Planning ( P  )

Tanggal 29 mei 2010, pukul 11.40 wita.

1.  Memeriksa adanya ruptur pada introitus vagina dan perineum yang dapat menyebabkan perdarahan aktif; Rupture tingkat I, dilakukan hecting dengan benang catgut jenis interuptus.

2.  Memeriksa kontraksi uterus dan tanda perdarahan pervaginam .

-          Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).

-          Perdarahan pervaginam ± 100 cc.

3.  Membersihkan sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5 %.

4.  Mengikat tali pusat 2 cm dari umbilicus bayi.

5.  Melepaskan klem pada tali pusat.

6.  Membungkus tali pusat dengan kasa steril.

7.  Membungkus bayi dan memberikan kepada ibu untuk disusui.

8.  Memantau tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan jumlah perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

Jam (wita)	Waktu (wita)	TD (mmHg)	N (x/i)	S (°C)	TFU	Kotraksi uterus	Kandung kemih	perdarahan
1	11.20 11.35	110/70 110/70	84 84	36,7 36,7	1jrbpst 1jrbpst	Baik Baik	Kosong Kosong	± 50cc ± 30cc
	11.50 12.05	110/80 110/80	83 83	¾ ¾	1jrbpst 1jrbpst	Baik Baik	Kosong Kosong	± 30cc ± 15cc
2	12.35 13.05	110/70 110/70	83 84	36,8	1jrbpst 1jrbpst	Baik Baik	Kosong Kosong	± 15cc ± 10cc

9.    Merendam semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan clorin 0,5 %.

10. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi.

11. Membersihkan ibu dari sisa darah, lendir dan air ketuban.

12.   Memastikan ibu  merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi makan dan minum.

13. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %.

14.   Membersihkan sarung tangan dan membukanya dalam keadaan terbalik, kemudian merendamnya dalam larutan clorin 0,5 %.

15. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir.

16. Melengkapi partograf.