Contoh Askeb Patologi Bayi

annyeong,, Nih Contoh Asuhan Kebidanan Patologi Bayi, Semoga Bermanfaat^^

ASAUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

PADA BAYI “ R ” DENGAN INFEKSI TALI PUSAT

DI RSUD SALEWANGANG MAROS

TANGGAL 28 JANUARI 2011

No. Register               : 11 99 99

Tanggal Partus           : 28 Januari 2011, Pukul 04.30 wita.

Tanggal Pengkajian  : 30 Januari 2011, Pukul 08.30 wita.

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   Biodata

Identitas Bayi

Nama                   : Bayi “ R “

Tgl lahir /Jam      : 28 Januari 2011,  Pukul 04.30 wita.

Anak Ke               : Pertama

Umur                    : 2 Hari

Jenis Kelamin    :  ( Perempuan )

Identitas Orang Tua

Nama                   : Ny “ R “         / Tn “ N “

Umur                    : 37 tahun      / 38 tahun

Nikah                   : 1 x                 / 1 x

Lamanya             :  2 tahun   

Suku                    : Bugis            / Bugis

Agama                 : Islam             / Islam

Pendidikan         : SMU             / S1

Pekerjaan            : IRT                / PNS

Alamat                  : Palusi kecamatan Marusu

B.   Data Biologis

1.    Riwayat Kehamilan

a.     GI     P0     A0

b.    HPHT       : Tanggal 02 Mei 2010

HTP          : Tanggal 09 Februari 2011

c.    Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilan misalnya hipertensi, jantung, DM, dan Hipertensi.

2.    Riwayat Persalinan

a.    Umur Kehamilan                       : 38 minggu 2 hari

b.    Tempat Persalinan                    : RSUD Salewangang Maros

c.    Penolong Persalinan                : Dokter “ D ”

d.    Penyulit Persalinan                  : Tidak ada

e.    Perlangsungan Persalinan     :

§  Kala I           : Ibu masuk di RSUD Salewangang Maros tanggal 28 Januari 2011 pukul 03.00 Wita dengan keluhan sakit perut tembus belakang.

§  Kala  II         : Dengan his yang adekuat dan kekuatan ibu meneran sehingga pada pukul 04.30 Wita lahirlah bayi perempuan secara spontan, PBK, segera menangis kuat dengan BB : 3500 gr, PB : 46 cm.

§  Kala  III        : Plasenta lahir lengkap pukul 04.40 Wita.

§  Kala  IV       :  Keadaan umum ibu membaik sejak 2 jam post partum.

3.    Riwayat Kelahiran

a.    Bayi lahir tanggal 28 Januari 2011 pukul 04.30 Wita presentase belakang kepala, spontan, aterm (sesuai masa kehamilan), dengan BBL : 3500 gram dan PBL : 46 cm.

b.    Apgar score

Nilai Tanda	0	1	2	Menit 1	Menit 5
Appereance (Warna Kulit)	Biru/Pucat	Tubuh Kemerahan ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan	2	2
Pulse (Frekuensi Jantung)	Tidak ada	100 x/i	100 x/i	2	2
Grimace (Rangsangan)	Tidak Bereaksi	Sedikit Gerakan	Reaksi melawan	1	1
Aktivity (Aktivitas)	Tidak ada	Ekstremitas sedikit dalam keadaan Flexi	Sedikit gerakan	1	2
Respiration (Pernapasan)	Tidak ada	Lambat	Menangis Kuat	2	2
Jumlah				8	10

                  Penilaian bayi baru lahir :

-       Penilaian menit 1 setelah bayi lahir : 8

-       Penilaian menit 5 setelah bayi lahir : 9

4.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.    Nutrisi / cairan

1.    Kemampuan menghisap dan menelan bayi kurang.

2.    Pemberian ASI kepada bayi diberikan setiap 2 jam.

b.    Eliminasi

1.    BAB    : Lancar, Mekonium, popok diganti setiap hari.

2.    BAK    : Lancar, warna kuning, popok diganti tiap basah.

c.    Personal Hyegiene

1.    Bayi tampak bersih.

2.    Tali pusat tampak kemerahan, basah dan terbungkus kain kasa.

d.    Tidur / Istirahat

1.    Bayi bangun tiap kali lapar, BAB, dan BAK.

2.    Tidak ada kesulitan tidur.

C.   Riwayat Sosial, Psikologi, dan Spiritual Orang Tua.

1.    Biaya perawatan ditanggung oleh orang tua bayi.

2.    Emosional orang tua terkendali dan stabil.

3.    Orang tua dan keluarga selalu mendoakan kesehatan dan keselamatan bayinya kepada Tuhan YME.

4.    Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi.

5.    Ibu melahirkan tanggal 28 Januari 2011 Pukul 04.30 wita.

6.    Ibu bersedia memberikan ASI kepada bayinya.

7.    Ibu tidak terbebani dengan kehadiran bayinya.

8.    Ibu cemas dengan keadaan tali pusat bayinya yang berbau busuk dan berwarna kemerahan.

D.   Pemeriksaan Fisik.

1.    Keadaan umum bayi baik.

2.    Tanda-tanda Vital.                

            S   : 37,2 ºC.    

            P   : 42 x/ menit.

            DJ : 130 x / menit.

3.    Pemeriksaan Umum.

a.    BBL                   : 3500 gram.

b.    PBL                   : 46 cm.

4.    Pemeriksaan fisik.

a.    Kepala.

§  Rambut tebal dan hitam.

§  Tidak terdapat caput suksa daneum.

§  Tidak terdapat cepal hematom.

§  Sutura belum tertutup.

b.    Mata.

§  Simetris kiri dan kanan.

§  Conjungtiva merah muda.

§  Sclera tidak ikterus.

c.    Hidung.

§  Simetris kiri dan kanan.

§  Tidak ada secret.

§  Tidak ada pernapasan cuping hidung.

d.    Telinga.

§  Simetris kiri dan kanan.

§  Daun telinga lunak.

§  Tidak ada secret.

e.    Mulut dan bibir.

§  Refleks menghisap bayi buruk.

§  Keadaan bibir merah muda dan basah.

§  Tidak terdapat kelainan.

f.     Leher.

§  Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

g.    Dada.

§  Simetris kiri dan kanan.

§  Tidak ada retraksi pada tulang dada.

h.    Abdomen.

§  Tampak tali pusat berwarna kemerahan, basah,terbungkus kain kasa, dan berbau busuk.

i.      Kelamin Perempuan.

§  Labia mayora menutupi labia minora.

§  Terdapat lubang uretra.

§  Terdapat lubang pada anus.

j.       Ekstremitas.

§  Tangan

ü  Simetris kiri kanan.

ü  Jumlah jari-jari tangan lengkap kiri dan kanan.

§  Kaki

ü  Simetris kiri kanan.

ü  Jumlah jari-jari tangan lengkap kiri dan kanan.

k.    Kulit.

§  Tidak ada tanda lahir.

l.      Tidak ada cacat bawaan.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi Cukup Bulan dengan Infeksi tali pusat Hari ke III

Data Subjektif :

1.    Ibu melahirkan tanggal 28 Januari 2011, Pukul 04.30 wita.

2.    Tali pusat bayi berbau busuk dan berwarna kemerahan.

Data Objektif :

1.    UK                  : 38 minggu 2 hari

BBL    : 3500 gram

PB L    : 46 cm

2.    Tampak tali pusat berwarna kemerahan, basah,terbungkus kain kasa, dan berbau busuk.

3.    Refleks menghisap bayi buruk.

Analisa dan Interpretasi data :

§  Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 28 Januari 2011 dengan umur kehamilan 38 minggu 2 hari berarti bayi tergolong BCB.

§  Berdasarkan Lubenchou, umur kehamilan 38 minggu 2 hari dengan BB  2800 gram berada pada batas BCB.

§  Infeksi tali pusat dapat terjadi karena pada saat pemotongan tali pusat menggunakan alat yang tidak benar-benar bersih dan pada saat perawatannya tidak dijaga kebersihannya. tali pusat harus dibersihkan apabila kain pembungkus/ kasa kotor atau basah. Apabila tidak dibersihkan akan mengakibatkan kuman berkembangbiak dan terjadi Tetanus neonatorum yang dapat mengakibatkan kematian pada neonatus.

§  Tanda-tanda dari infeksi tali pusat yaitu daerah sekitar tali pusat berwarna kemerahan dan berbau busuk, suhu tubuh bayi meningkat diatas 37,5 , susah menetek, dan sesak napas.

( Sumber : Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2006, Prawirohardjo ).

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Infeksi Tetanus Neonatorum.

Data Subjektif :        

Data Objektif :

1.    Tampak tali pusat berwarna kemerahan, basah,terbungkus kain kasa, dan berbau busuk.

2.    Refleks menghisap bayi buruk.

Analisa dan Interpretasi data :

Penyakit Tetanus Neonatorum adalh penyakit tetanus yang terjadi pada neonatus ( bayi berusia kurang 1 bulan ) yang disebabkan oleh clostridium tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin ( racun ) dan menyerang sistem saraf pusat.

Spora kuman tersebut masuk kedalam tubuh bayi melalui pintu masuk satu-satunya, yaitu tali pusat, yang dapat terjadi pada saat perawatannya sebelum puput ( terlepasnya tali pusat ).

( Sumber : Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Prawirohardjo, Halaman 388 ).

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal 30 Januari 2011, Pukul 09.00 wita.

Tujuan :

1.    Infeksi dapat teratasi.

2.    Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi.

Kriteria :

1.    Keadaan umum bayi baik ditandai dengan :

§  Tanda-tanda Vital

S   : 36,5 – 37,5

P   : 40 – 60 x/i

DJ : 120 – 160 x/i

§  Tali pusat bayi tidak berbau busuk, dan tidak berwarna kemerahan.

2.    Refleks menghisap dan menelan baik.

INTERVENSI

1.    Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

Rasional  : Dengan mencuci tangan dapat mencegah terjadinya penularan infeksi.

2.    Perhatikan keadaan umum bayi.

Rasional  : Bayi yang sehat tampak kemerah-merahan, aktif, tonus otot baik, menangis keras, minum baik, suhu antara 36,5 – 37,5 , hal-hal yang menyimpang dari keadaa ini dianggap tidak normal, sehingga diperlukan ketelitian petugas dalam memperhatikan keadaan umum.

3.    Ukur Tanda-tanda Vital.

Rasional  : Dengan mengukur tanda-tanda vital bayi dapat diketahui bagaimana perkembanan bayi serta tindakan yang harus kita lakukan.

4.    Ganti kain kasa pembungkus tali pusat setiap kali kotor dan basah.

Rasional  : Dengan mengganti kain kasa setiap kali kotor dan basah akan mencegah terjadinya perkembangbiakan bakteri yang menyebabkan infeksi pada tali pusat.

5.    Ganti pakaian bayi yang basah dengan pakaian yang kering dan tidak lembab.

Rasional  : Pakaian yang basah dapat menyebabkan terjadinya hipotermi secara konduksi.

6.    Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif secara on demand

Rasional  : Rangsangan oleh hisapan bayi akan merangsang hipofise posterior untuk mengeluarkan hormone oxytocin untuk sekresi ASI dan hipofise anterior untuk mengeluarkan hormon prolaktin untuk produksi ASI. ASI eksklusif ( 0 – 6 bulan ) dapat memberikan kebutuhan energi dan zat gizi yang dapat terpenuhi dengan pemberian ASI saja.

7.    Beri HE ( Health Education ) pada ibu tentang pentingnya personal hyegiene.

Rasional  : Dengan mengetahui pentingnya personal hyegien pada bay, ibu dapat sesering mungkin memperhatikan kebersihan bayinya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 01 Februari 2011, Pukul 09.00 wita.

1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

2.    Memperhatikan keadaan umum bayi setiap hari.

3.    Mengukur  tanda-tanda vital bayi.

4.    Mengganti kain kasa pembungkus tali pusat setiap kali kotor dan basah.

5.    Mengganti pakaian bayi yang basah dengan yang kering dan tidak lembab.

6.    menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif secara on demand.

7.    Memberikan HE ( Health Education ) pada ibu tentang pentingnya personal hyegiene.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 01 Februari 2011, Pukul 09.00 wita.

1.    Tali pusat bayi masih nampak kemerah-merahan walaupun kain kasa sudah diganti setiap kali kotor atau basah.

2.    Keadaan Umum bayi baik ditandai dengan ;

S : 37,5             P : 40 x/I         DJ : 132 x/i

3.    Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi dengan pemberian ASI secara On the Mand.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PATOLOGI PADA By “ R “ DENGAN INFEKSI TALI PUSAT

DI RSUD SALEWANGAN MAROS

TANGGAL 28 JANUARI 2011

( S O A P )

No. Register              : 11 99 99

Tanggal Partus         : 28 Januari 2011, Pukul 04.30 wita.

Tanggal Pengkajian            : 30 Januari 2011, Pukul 08.30 wita.

Identitas Bayi

Nama                   : Bayi “ R “

Tgl lahir /Jam      : 28 Januari 2011,  Pukul 04.30 wita.

Anak Ke               : Pertama

Umur                    : 2 Hari

Jenis Kelamin    :  ( Perempuan )

Identitas Orang Tua

Nama                   : Ny “ R “         / Tn “ N “

Umur                    : 37 tahun      / 38 tahun

Nikah                   : 1 x                 / 1 x

Lamanya             :  2 tahun   

Suku                    : Bugis            / Bugis

Agama                 : Islam             / Islam

Pendidikan         : SMU             / S1

Pekerjaan            : IRT                / PNS

Alamat                  : Palusi kecamatan Marusu

Data Subjekstif ( S )

§  Ibu melahirkan tanggal 28 Januari 2011, Pukul 04.00 wita.

§  Tali pusat bayi berbau busuk dan berwarna kemerahan.

Data Objektif ( O )

§  UK        : 38 minggu 2 hari

BBL    : 3500 gram

PB L    : 46 cm

§  Tampak tali pusat berwarna kemerahan, basah,terbungkus kain kasa, dan berbau busuk.

§  Refleks menghisap bayi buruk.

Assessment ( A )

Bayi Cukup Bulan dengan Infeksi tali pusat Hari ke III.

PLANNING ( P )

1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi; mencuci tangan telah dilakukan untuk pencegahan infeksi.

2.    Memperhatikan keadaan umum bayi setiap hari; aktivitas dan tonus otot berkembang.

3.    Mengukur  tanda-tanda vital bayi; tanda-tanda vital dalam batas normal

S     : 37,5

P     : 40 x/i

DJ   : 132 x/i

4.    Mengganti kain kasa pembungkus tali pusat setiap kali kotor dan basah; kain kasa yang kotor dan basah telah diganti dengan kain kasa yang kering dan bersih.

5.    Mengganti pakaian bayi yang basah dengan yang kering dan tidak lembab; pakaian bayi yang basah telah diganti dengan pakaian yang kering.

6.    menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif secara on demand; ibu bersedia memberikan ASI eksklusif secara on Demand kepada bayinya.

7.    Memberikan HE ( Health Education ) pada ibu tentang pentingnya personal hyegiene; ibu mengerti tentang pentingnya personal hyegiene dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan petugas.