Contoh Askeb PNC Fisiologi

Annyeong,, Ini Contoh Asuhan Kebidanan PNC Fisiologi, Semoga bermanfaat.

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA

NY ”S” DENGAN NYERI INVOLUSI UTERUS

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI

TANGGAL 20 APRIL 2010

No. Register                        : 1181

Tanggal masuk                    : 19 April 2010, pukul 16:00 wita

Tanggal partus                     : 19 April 2010, pukul 18:10 wita

Tanggal pengkajian            : 20 April 2010, pukul 08:00 wita

STEP I  IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami

Nama                               : Ny “S” / Tn “S”

Umur                                : 29 Tahun / 25 Tahun

Nikah/Lamanya              : 1 kali / ± 9 tahun.

Suku                                : Makassar / Makassar

Agama                             : Islam / Islam

Pendidikan                     : SMP / SMU

Pekerjaan                        : IRT / Nelayan

Alamat                              : Sekoa, Pangkep

A.   Data Biologis

1. Keluhan Utama : Nyeri pada perut bagian bawah setelah melahirkan.
2. Riwayat Keluhan Utama : Nyeri dirasakan tanggal 19 April 2010

setelah melahirkan timbul terutama pada saat bergerak dan upaya mengatasi nyeri dengan istirahat baring.

3. Sifat keluhan hilang timbul.
4. Ibu mengatakan pengeluaran darah dari jalan lahirnya.
5. Ibu mengatakan ASInya belum lancar.

B.   Riwayat Kesehatan lalu

1.    Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

2.    Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru, dan DM

3.    Ibu mengatakan tidak pernah ada riwayat alergi terhadap makanan dan  obat-obatan

4.    Ibu mengatakan tidak pernah mengomsumsi munuman yang beralkohol dan merokok.

5.    Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menular seperti HIV/AIDS.

C.   Riwayat Reproduksi

1.    Riwayat Haid

a.    Menarche pada umur 13 tahun

b.    Siklus haid 28-30 hari

c.    Lamanya 4-7 hari

2.    Riwayat kehamilan

a.    GIII  PII  AO

      HPHT : ? Juni 2009

            HTP    : ? Maret 2010

b.    Pemeriksaan kehamilan:

                  Trimester I      : pada tanggal 10 Agustus 2009

                  Trimester II     : pada tanggal 21 November 2009

Trimester III  : pada tanggal 14 Januari 2010, 1 Februari 2010, dan 1 Maret 2010.

c.    Mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.

TT 1    : tanggal 10 Agustus 2009

TT 2    : tanggal 12 September 2009

3.    Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang

a.    Ibu mengatakan melahirkan tanggal 19 April 2010 jam 18:10 wita.

b.    Bayi lahir spontan dan segera menagis

1.    BB       : 3000 gram ( normal 2800 gram – 4000 gram ) 

2.    PB       : 47 cm ( normal 45 cm – 50 cm )

3.    LK       : 35 cm ( normal 33 cm - 35 cm )

4.    LD       : 34 cm ( normal 30 cm – 33 cm )

5.    JK       : ♀ (Perempuan)

6.    A/S      : 8/10

b     Perlangsungan persalinan

1.    Kala I              : ± 40 Menit

2.    Kala II             : ± 25 Menit

3.    Kala III            : ± 5 Menit

4.    Kala IV           : Kontraksi uterus keras dan bulat.

c      Placenta dan selaput ketuban lengkap, perdarahan ±100 cc, ruptur perineum tingkat I.

d     Pemantauan kala IV, kontraksi uterus baik, perdarahan seluruhnya 150cc.

e     Ibu mengatakan nyeri pada daerah perut bagian bawah, terutama saat bergerak.

4.    Riwayat ginekologi

-          Ibu tidak pernah Abortus.

-          Ibu tidak pernah dioperasi.

-          Ibu tidak pernah Tumor dan penyakit kelamin

5.    Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB, alat kontrasepsi yang digunakan adalah pil kombinasi. Ibu mengalami kegagalan dikarenakan ibu terlambat dan lupa meminum pil kombinasi, sehingga ibu hamil kembali.

D.   Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.    Kebutuhan nutrisi

§  Pola makan               : teratur.

§  Frekuensi makan     : 3x sehari

§  Jenis makanan        : nasi, sayur, lauk pauk,dan buah-buahan.

§  Frekuensi minum    : 6 – 7 gelas / hari.

Selama  Post  partum tidak ada perubahan.

b.    Kebutuhan eliminasi

BAK

§  Frekuensi      : 4 – 5x sehari

§  Warna                        : kuning muda

Selama Post partum tidak ada perubahan

BAB

§  Frekuensi      : 1x sehari

§  Warna                        : kuning

§  Konsistensi   : lembek

                  Selama Post partum tidak ada perubahan.

c.    Kebutuhan istirahat

§  Tidur siang ± 2 jam sehari pada pukul (13:00-15:00 wita)

§  Tidur malam ± 8jam sehari pada pukul (21:00-05:00 wita)

Selama Post partum istirahat ibu terganggu karena nyeri perut bagian bawah dan bayi yang menangis.

d.    Personal Hygiene

§  Mandi 2 x sehari

§  Keramas 3 x seminggu

§  Sikat gigi 3 x sehari atau sikat gigi setelah makan

§  Mengganti pakaian setelah mandi jika basah atau kotor

                  Selama Post partum tidak ada perubahan

5. Pemeriksaan Fisik

1.    KU Ibu baik.

2.    Kesadaran composmentis

3.    TTV     :

TD       : 110/80 mmhg ( normal sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg ).

N         : 82 x/menit    ( normal 60 – 90 x/menit )

P         : 22 x/menit    ( normal 16 – 24 x/menit )

S         : 36,5 °C         ( normal 36,5 -37,5 °C )

4. Pemeriksaan Inspeksi, palpasi.

1.    Kepala

Rambut lurus, panjang, bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok, dan tidak ada massa atau benjolan pada kepala.

2.    Wajah

Simetris kiri dan kanan, Tidak oedema pada wajah, ekspresi wajah  ibu tampak meringis bila bergerak.

3.    Mata

Simetris kiri dan kanan, kunjungtiva merah muda, dan sclera tidak ikterus.

4.    Hidung

Tamapak simetris, tidak ada secret dan tidak  polip.

5.    Mulut

Bibir tampak lembab dan tidak pecah- pecah, mulut dan gigi tampak  bersih, dan tidak ada gigi yang tanggal.

6.    Telinga

Kiri dan kanan tampak simetris dan tidak ada secret.

7.    Leher

Tidak ada pembesaran vena jungularis, refleks menelan baik,tidak ada     pembesan kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

8.    Mammae

Payudara kanan dan kiri tampak simetris, puting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada aerola mammae.tidak ada benjolan atau massa, tidak nyeri saat ditekan dan tidak terdapat kolostrum saat putting susu dipencet.

9.    Abdomen

Tidak ada bekas operasi, terdapat striae livide, kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar, TFU 1 jbps.

10.  Genitalia

Tampak pengeluaran lochia rubra.

11.  Ekstremitas

Tungkai kanan dan kiri simetris, tidak terdapat dapat varices,tidak ada oedema dan Refleks patella kiri dan kanan positif ( + ).

6. Data Psikososial

a.    Ibu, suami dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.

b.    Keadaan ekonomi keluarga sederhana.

7. Data Spritual

a.    Ibu menyerahkan segalanya pada Allah SWT.

b.    Ibu selalu berdoa kepada Allah SWT untuk  kesembuhan dan kesehatan bayinya.

8. Pengobatan

a.    Paracetamol        : 3 x 1

b.    Amoxicillin          : 3 x 1

c.    Nutribeast            : 3 x 1

d.    Fe                         : 2 x 1

STEP II IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Diagnosa       : Post Partum hari pertama dengan nyeri involusi uterus

DS      :           -  Ibu mengatakan melahirkan tanggal 19 April 2010, pukul 18.10 wita

-          Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

DO      :           -    Konntraksi uterus baik teraba keras dan bundar

-          TFU 1 jari dibawah pusat

-          Tampak pengeluaran lokhia Rubra

-          TTV :

TD       : 110/80 mmHg ( sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg ).

N         :   82 x/menit  ( normal 60 – 90 x/menit )

            P         :   22 x/menit  ( normal 16 – 24 x/menit )

            S         :   36,5 °C       ( normal 36,5 -37,5 °C )

Analisis dan interpretasi data :

-          Mulai tanggal 19 April 2010, pukul 18.10 wita sampai tanggal pengkajian 20 April 2010 pukul 08.00 wita dikatakan post partum hari pertama.

-          Involusi uterus pada post partum hari pertama dengan kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar serta TFU 1 jari dibawah pusat

-          Adanya pengeluaran lokhia rubra merupakan pengeluaran sekret yang berasal dari cavum uteri melalui vagina berupa sisa-sisa darah, selaput ketuban, sel-sel desidua,lanugo, vernix caseosa dan mekonium.

-          Nyeri  perut bagian bawah disebabkan oleh proses involusi uterus yaitu proses pengecilan uterus yang kembali mengecil yang kembali keukuran normal seperti sebelum masa kehamilannya.

STEP III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Antisipasi terjadi subinvolusi uterus

DS      :           -    Ibu mengatakan nnyeri pada perut bagian bawah

DO      :           -    Terdapat kontraksi uterus yang teraba keras dan bundar

-          Tampak pengeluaran lokhia rubra

Analisis dan Interpretasi Data

            Involusi uterus adalah keadaan uterus mengecil oleh kontraksi rahim, bila pengecilan ini kurang baik atau terganggu disebut subinvolusi. Hal ini disebabkan oleh infeksi, sisa uri, mioma uteri, bekuan-bekuan darah, dan sebagainya.

STEP IV TINDAKAN EMERGENCY

Tidak ada data menunjang untuk dilakukan tindakan emergency

STEP V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Tujuan           :           - Post partum hari kedua berjalan normal

                                    - Nyeri pada perut bagian bawah berkurang

Kriteria           :          - Keadaan umum Ibu baik

                                    - Tidak terjadi sub involusio

                                    - Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut bagian bawah

                                   - Tidak ada tanda-tanda infeksi

Intervensi

Tanggal 20 April 2008

1.    Kaji tingkat nyeri

Rasional : Ibu mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh Ibu

2.    Jelaskan timbulnya nyeri

Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab timbulnya nyeri.

3.    Beri penjelasan kepada Ibu tentang keadaanya.

Rasional : Dengan mengetahui keadaannya dapat mengurangi kecemasan pada ibu.

4.     Anjurkan kepada ibu tentang cara melakukan masase palmer pada uterus.

Rasional : Dengan ibu tahu cara melakukan masase palmer pada uterus, ibu bisa mersakan kontraksi dan keadaan uterusnya, masase juga dapat mengurangi rasa nyeri pada involusi uterus.

5.  Jelaskan kepada Ibu tentang tanda-tanda infeksi

      Rasional : Dengan Ibu mengetahui tanda-tanda infeksi dapat mencegah terjadinya infeksi dan menghindari   hal-hal yang fatal.

6.    Anjurkan pada Ibu untuk sering menyusui bayinya.

      Rasional : ASI dapat memenuhi nutrisi pada bayi serta merangsang pembentukan oksitosin secara alami yang dapat mempegaruhi proses involusio berlangsung cepat.

7.    Memberikan HE pada Ibu tentang.

a.    Makanan gizi seimbang

Rasional : Makanan bergizi seimbang dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga mempertahankan kondisi Ibu.

b.    Istirahat cukup

Rasional : Dengan istirahat yang cukup Ibu merasa nyaman dan memulihkan tenaga Ibu.

c.    Personal Hygiene

Rasional : Dengan personal higiene yang baik dapat memberikan kepada Ibu rasa nyaman dan dapat mencegah terjadinya infeksi.

STEP VI IMPLEMENTASI

Tanggal 20 April 2010

1.    Mengkaji tingkat nyeri ; nyeri sedang

2.    Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri; karena adanya involusi uterus menyebabkan uterus semakin mengecil dan berkontraksi sehingga nyeri dirasakan oleh ibu, dan ddisertai dengan pengeluaran lokhia rubra.

3.    Menjelaskan tentang keadaan Ibu bahwa ia dalam keadaan baik; ibu mengerti tentang keadaannya.

4.    Mengajarkan kepada ibu tentang cara melakukan masase palmer pada uterus; ibu mengerti cara melakukan masase palmer serta bersedia melakukan masase palmer pada uterusnya.

5.    Menjelaskan pada Ibu tentang tanda-tanda infeksi : gatal, merah, bengkak, nanah; ibu mengerti penjelasan tentang tanda-tanda infeksi.

6.    Menganjurkan Ibu menyusui bayinya sesering mungkin; ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan.

7.    Memberikan HE tentang

a.    Makanan gizi seimbang cukup karbohidrat, protein, kalsium, mineral, dan vitamin.

b.    Istirahat cukup ± 8 jam/hari

c.    Personal Hygiene

·         Mengganti pakaian dalam dan luar tiap kali basah dan kotor

·         Mengganti pembalut tiap basah

·         Mandi, menyikat gigi dan keramas

·         Mencuci alat genitalia tiap habis BAB dan BAK; ibu mengerti dengan Health Education yang diberikan oleh bidan.

STEP VII EVALUASI

Tanggal 20 April 2010

1.    Nyeri masih dirasakan

2.    Tidak ada tanda-tanda infeksi

3.    Ekspresi wajah Ibu agak ceria dan optimis

4.    TTV dalam batas normal

TD              :110/80 mmHg ( sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90    mmHg ).

P               : 22 x/menit    ( normal 60 – 90 x/menit )

N               : 82 x/menit    ( normal 16 – 24 x/menit )

S               : 36,5 ^oC         ( normal 36,5 -37,5 °C )

5.    ASI belum lancar

6.    Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

7.    Ibu bersediah melakukan anjuran yang diberikan.

PENDOKUMENTASIAN HASILASUHAN  KEBIDANAN

POSTPARTUM HARI PERTAMA PADA NY ”S”

DENGAN NYERI INVOLUSI UTERUS

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI  

TANGGAL 20 APRIL 2010

( S O A P )

No. Register                        : 1181

Tanggal masuk                    : 19 April 2010 jam 16:00 wita

Tanggal partus                     : 19 April 2010 jam 18:10 wita

Tanggal pengkajian             : 20 April 2010 jam 08:00 wita

Identitas Istri / Suami

Nama                               : Ny “S” / Tn “S”

Umur                                : 29 Tahun / 25 Tahun

Nikah/Lamanya              : 1 kali / ± 9 tahun.

Suku                                : Makassar / Makassar

Agama                             : Islam / Islam

Pendidikan                     : SMP / SMU

Pekerjaan                        : IRT / Nelayan

Alamat                              : Sekoa, Pamgkep

SUBJEKTIF (S)

1.    Ibu mengatakan melahirkan tanggal 19 April 2010 jam 18:10 wita.

2.    Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

3.    Ibu mengatakan pengeluaran darah dari jalan lahirnya

4.    Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi.

OBJEKTIF (O)

1.    TFU 1 jari bawah pusat

2.    Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

3.    Nampak pengeluaran lochia rubra

4.    TTV

·                                          TD  :110/80 mmHg ( sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg ).

·                                          N     : 82 x/menit    ( normal 60 – 90 x/menit )

·                                          S     : 36,5 ^oc  ( normal 36,5 -37,5 °C )

·                                          P     : 22 x/menit    ( normal 16 – 24 x/menit )

ASSESMENT ( A )

Diagnosa aktual  : Post partum hari pertama,dengan nyeri involusi uterus.

PLANNING ( P )

Tanggal 20 April 2010

1.    Mengkaji tingkat nyeri; Nyeri tingkat sedang.

2.    Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri; Ibu mengerti denagn penjelasan yang disampaikan.

3.    Menjelaskan kepada Ibu bahwa keadaannya baik; Ibu megerti dengan penjelasan yang diberikan.

4.    Mengajarkan kepada ibu tentang cara melakukan masase palmer pada uterus; ibu mengerti dan berjanji akan melakukan masase palmer pada uterusnya.

5.    Memberi penjelasan kepada ibu tentang tanda-tanda infeksi; Ibu mengerti dan tahu tentang penjelasan yang diberikan.

6.    Menganjurkan kepada Ibu cara menyusui yang baik dan benar; Ibu mengerti dan bisa menyusui bayinya.

7.    Memberikan HE tentang gizi seimbang, istirahat yang cukup dan personal hygiene; Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran.

SATUAN ACARA PENYULUHAN

( S A P )

Pokok Bahasan                   : Perawatan Masa Nifas

Sub Pokok Bahasan           : Masase Palmer

Waktu                                     : 20 menit, tanggal 20 April 2010

Tempat                                   : Puskesmas Pundata Baji Pangkep

Sasaran                                 : Ibu “S”

Pembawa materi                  : Astrini Fajar Sari

Tujuan Intruksional Umum ( TIU )

      Setelah penyuluhan tentang “ Masase Palmer “, diharapkan agar ibu nifas dapat mengetahui bagaimana cara melakukan masase palmer agar dapat membantu kontraksi uterus ibu.

Tujuan Intruksional Khusus ( TIK )

            Setelah mengikuti penyuluhan “ Masase Palmer “ diharapkan ibu dapat:

1.    Mengetahui manfaat melakukan masase palmer.

2.    Mampu melakukan masase pada palmer secara mandiri

Materi

1.    Pengertian masase palmer.

2.    Manfaat melakukan masase palmer.

3.    Tata cara pelaksanaan masase palmer.

Kegiatan penyuluhan

No	Tahap	Kegiatan Penyuluhan	Waktu	Kegiatan Peserta
1.	Pendahuluan	a.    Memberi salam b.    Mengkomunikasikan tujuan penyuluhan. c.    Mengkomunikasikan pokok bahasan.	2 menit	-          Membalas salam -          menyimak
2.	Penyajian	a.    Menjelaskan materi penyuluhan: -          Pengertian masase palmer. -          Manfaat melakukan masase payudara b.    Melakukan demonstrasi cara melakukan masase payudara.	15 menit	-          Menyimak -          Memperhatikan demonstrasi yang berlangsung.
3.	Penutup	a.    Menyimpulkan materi penyuluhan b.    Memberi salam	3 menit	-          Bertanya -          Menyimak -          Membalas salam

Metode

-          Metode Diskusi

-          Metode Demonstrasi

Media

            Media berupa gambar cara melakukan masase palmer.

Buku Sumber

Ø  Suherni,dkk.2008.Perawatan Masa Nifas.Yogyakarta.Fitramaya

Ø  Kusmiyati,yuni.dkk.2008. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta. Fitramaya.

Ø  Prawirohardjo,sarwono.2008.Ilmu Kandungan Edisi Kedua Cetakan Keenam.Jakarta.BP-SP

MATERI PENYULUHAN

Pengertian

Masase palmer adalah masase atau pijatan lembut pada fundus uteri dengan pijatan searah jarum jam. Masase palmer berguna untuk memperbaiki kontraksi uterus ibu setelah melahirkan. Kontraksi uterus yang baik apabila uterus teraba keras dan bundar dan setiap 24 jam terjadi involusi ( penurunan ) sebanyak 1 cm dibawah pusat.

Manfaat masase palmer

1.    Masase palmer bermanfaat memperbaiki kontraksi uterus untuk melakukan involusi.

2.    Dengan melakukan masase palmer kita dapat  memantau involusi uterus ibu.

3.    Masae palmer dapat mengurangi rasa nyeri pada uterus ibu setelah melahirkan.

4.    Masase palmer juga dapat membantu pengeluaran lokhia.

Cara melakukan masase uterus

1.    Setelah plasenta lahir lengkap,  maka lakukan masase pada fundus uteri ibu.

2.    Menggunakan tangan yang bersih meraba perut ibu untuk mencari letak uterus ibu.

3.    Jika sudah teraba uterus ibu yang keras dan bundar maka lebarkan jari anda dan lakukan pijatan pada uterus dengan lembut searah jarum jam.

4.    Lakukan hingga perasaan ibu membaik.

5.    Jangan melakukan masase uterus terlalu lama. Lakukan slam 3-5 menit.