Contoh Askeb Patologi GSR

Contoh Asuhan Kebidanan Patologi Gangguan Sistem Reproduksi, Semoga bermanfaat^^

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA Ny “ S “ DENGAN MOLAHIDATIDOSA

DI RSUD SALEWANGANG MAROS

TANGGAL 22 JANUARI 2011

No.Register                          : 112 909 116

Tanggal Masuk                     : 22 Januari 2011, Pukul 18.30 wita

Tanggal Pengkajian             : 22 Januari 2011, Pukul 18.40 wita

Tanggal Partus                      :     -

Pengkaji                                : Astrini Fajar Sari

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   Identitas Istri/Suami

Nama                                           : Ny “ S “         / Tn “ T ”

Umur                                            : 44 tahun      / 48 tahun

Nikah / Lamanya                        : 1 x                 / 20 tahun

Suku                                            : Bugis            / Bugis

Agama                                         : Islam             / Islam

Pendidikan                                 : SMU             / SMU

Pekerjaan                                    : IRT                / Swasta

Alamat                                          : Tamarampu, Mandai.

B.   Data Biologis

1.    Keluhan Utama : Keluar gelembung cairan dan darah dari jalan lahir

2.    Riwayat keluhan utama :

a.    Mual dan muntah berlebihan

b.    Keluar gelembung cairan dan pengeluaran darah dari vagina

c.    Tidak ada pergerakan janin

3.    Riwayat kesehatan lalu

a.    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, dan DM.

b.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan alergi

c.    Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat-obatan, minuman dan beralkohol.

d.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan.

4.    Riwayat reproduksi

a.    Riwayat Haid

-       Menarche      : 14 tahun

-       Durasi haid   : 5-7 hari

-       Siklus haid    : 28-30 hari

b.    Riwayat Obstetri

-       GVIII PV AII

-       HPHT : Tanggal ?-07-2010

c.    Riwayat Ginekologi

-       Ibu mengatakan pernah mengalami abortus 2 kali dan mengalami kuretasi pada tahun 1993 dan tahun 2008

5.    Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

6.    Riwayat Pemenuhan Kubutuhan Dasar

a.    Kebutuhan Nutrisi

-       Pola makan               : Teratur

-       Jenis Makanan        : Nasi, sayur, lauk dan buah.

-       Frekuensi                  : 3 kai sehari

-       Nafsu makan                        : baik

-       Minum                        : 6-8 gelas perhari

b.    Kebutuhan Eliminasi

-       BAK

Frekuensi      : 4-5 kali sehari

Warna                        : kuning muda

Bau                 : Amoniak

-       BAB

Frekuensi      : 1 kali sehari

Warna                        : kuning kecoklatan

Bau                 : -

c.    Personal Hygiene

-       Mandi                         : 2 kali sehari

-       Keramas                    : 2 kai seminggu

-       Sikat gigi                    : 3 kali sehari

-       Ganti Pakaian          : Tiap kali basah atau kotor

d.    Kebutuhan Istirahat

-       Tidur siang    : ± 2 jam (pukul 13.00-15.00 wita)

-       Tidur malam  : ± 8 jam (pukul 21-05.00 wita)

C.   Data Psikologis

-       Ibu takut akan kehamilannya

D.   Data Penunjang

1.    Pemeriksaan Lbolatorium

WBC (White Blood Cells)   : 7,1 . 10³ / UL

RBC (Red Blood Cells)       : 3,55 . 10⁶ /UL

Hb                                           : 9,2 gr/dl

Hormon                                  : + (positif)

2.    Foto Rontgen

Kesimpulan : Tidak terlihat gambaran tulang janin, Nampak mirip sarang lebah (Honeycomb).

E.   Pemeriksaan Fisik

1.    Pemeriksaan Fisik Umum

-       Keadaan Umum       : Ibu tampak lemah

-       Kesadaran                : Composmentis

-       TTV                             :

TD       : 120/80 mmHg (N: systole 110 - 130 mmHg / Diastole 70 - 90 mmHg).

N         : 84 x/i             (N: 60 - 100 x/i)

S         : 36,6⁰ C         (N: 36,5 ⁰C - 37,5 ⁰C)

P         : 18 x/i             (N: 16 - 24 x/i)

2.    Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi.

a.    Kepala

Kulit kepala bersih, rambut hitam kriting, rambut tidak mudah rontok.

b.    Wajah

Tidak ada oedema.

c.    Mata

Konjungtiva pucat, dan sclera tidak ikteruse.

d.    Hidung

Tidak ada kelainan, simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.

e.    Mulut

Bibir tampak lembab, mulut tampak bersih, lidah dan gusi tidak ada kelainan.

f.     Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis.

g.    Payudara

Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri saat ditekan.

h.    Abdomen

Pembesaran perut tidak sesuai umur kehamilan.

Palpasi :  Leopold I        : TFU 32/3 Jrbpx

Leopold II       : Tidak teraba

Leopold III      : Tidak teraba

Leopold IV     : Tidak teraba

i.      Pemeriksaan Dalam

-       Vulva/Vagina              : Tidak ada kelainan

-       Portio                          : Lunak, tebal

-       OUE/OUI                     : Terbuka/Tertutup

-       Uterus                         : Kesan membesar

-       Adneksa                    : Tidak ada kelainan

-       Pelepasan                 : Gelembung mola dan darah

j.      Anus

Tidak ada kelainan.

k.    Tungkai

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varices.

Auskultasi     : DJJ : Tidak terdapat denyut jantung janin

Perkusi          : Fluksus (-)

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnose : Kehamilan Anggur (Molahidatidosa)

Data Subjektif : Keluar gelembung cairan dan darah dari vagina.

Data Objektif :

-       Pembesaran perut tidak sesuai dengan umur kehamilan Leopold I : TFU 32 cm (3 jari dibawah px)

-       DJJ tidak terdengar

-       Tidak ada tanda pergerakan janin

-       Hasil pemeriksaan penunjang

LAB                : Kadar Hormon HCG (+)

Rontgen        : Tidak terdapat kerangka janin, Nampak mirip sarang lebah.

Analisa dan Intrepretasi Data ;

Molahidatidosa (kehamilan anggur) adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan “bakal janin” sehingga terbentuk permukaan membrane (villi) mirip gerombolan buah anggur. Tumor jinak ini berasal dari kelainan sel trofoblast, yakni sel bagian tepi ovum yang telah dibuahi yang nantinya melekat di dinding rahim dan menjadi plasenta serta membrane yang memberikan hasil pembuahan.

Adapun tanda-tanda dari kehamilan anggur ini adalah tidak adanya tanda-tanda pergerakan janin, rahim Nampak lebih besar dari umur kehamilan, keluarnya gelembung cairan bulat seperti gerombolan buah anggur dari vagina, meningkatnya kadar hormone HCG (Human Chorionoc Gonadotropin), pada pemeriksaan rontgen tidak terlihat kerangka tulang janin, hasilnya nampak mirip sarang lebah (Honeycomb) atau gambar mirip badai salju (Snowstrom, tidak terdengar denyut jantung janin).

(Sumber : Sydney Gynacologi oncology group).

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa                   : Antisipasi terjadinya anemia.

Data Subjektif           :           -

Data Objektif             : Pemeriksaan labolatorium.

Hb : 9.2 gr/dl

WBC (White Blood Cells) : 7,1. 10³/uL

RBC (Red Blood Cells)     : 3,55 . 10⁶/uL

Analisa dan Interpretasi Data :

Anemia adalah penurunan jumlah eritrosit, haemoglobin, atau jumlah volume sel darah di bawah normal. (Sumber : Kamus Istilah Kedokteran, dr.Diva dannis, Gita media press). Batas normal kadar Hb pada wanita adalah 11-12 gr % sedangkan pada pria 12-14 gr %.

Dikatakan anemia apabila kadar haematokrit pada pria dewasa < 41 % dan kadar haematokrit pada wanita dewasa < 37 %.

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORSI

Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk segera melakukan tindakan kuretase dan pemberian terapi obat-obatan.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :   -     Keadaan ibu baik

-       Kuretase berjalan lancer

-       Ibu dapat beraktifitas sendiri dan memenuhi kebutuhannya

-       Anemia teratasi

Kriteria :   -     TTV dalam batas normal

-       Tidak ada tanda-tanda infeksi

-       Kadar Hb normal, Hb normal 11-12 gr %

INTERVENSI :

1.    Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

Rasional   : Agar ibu dan keluarga mengetahui apa yang dialami ibu.

2.    Observasi TTV

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum dan keadaan tanda-tanda vital ibu.

3.    Lakukan Pemasangan Infus

Rasional : Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan pengenceran darah.

4.    Lakukan Pemeriksaan Labolatorium Lanjut.

Rasional   : Untuk mengetahui keadaan ibu lebih lanjut dan memantau kadar Hb ibu.

5.    Anjurkan Ibu Untuk Segera Melakukan Kuretase

Rasional   : Untuk dapat segera mengatasi masalah ibu.

6.    Berikan Theraphy obat-obatan pada ibu seperti sulfas ferrous 600 mg/hr.

Rasional   : Pemberian theraphy sulfas ferrous untuk mengatasi anemia ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 22 Januari 2011, Pukul 19.00 wita

1.    Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

2.    Mengobservasi TTV.

3.    Melakukan pemasangan infuse.

4.    Melakukan pemeriksaan labolatorium lanjut.

5.    Menganjurkan ibu untuk segera melakukan kuretase.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 22 Januari 2011, Pukul 19.30 wita

1.    TTV : TD : 120/80 mmHg                 S : 36,6⁰ C

N : 84 x/I                                 P : 18 x/i

2.    Pemberian tablet SF 600 mg/hr

3.    Akan dilakukan tindakan kuretase.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

GANGGUAN SISTEM REORODUKSI PADA

NY “S” DENGAN MOLAHIDATIDOSA

DIRSUD SALEWANGANG MAROS

TANGGAL 22 JANUARI 2011

( S O A P )

No. Register                        : 112 909 116

Tanggal Masuk                    : 22 Januari 2011, Pukul 18.30 wita

Tanggal Pengkajian            : 22 Januari 2011, Pukul 18.40 wita

Pengkajian                           : Astrini Fajar Sari

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                         : Ny. ”S”          / Tn.”T”

Umur                          : 44 tahun      / 48 tahun

Nikah/Lamanya        : 1x                  / ± 20 tahun

Suku                          : Bugis            / Bugis

Agama                       : Islam             / Islam

Pendidikan               : SMU             / SMU

Pekerjaan                  : IRT                / Swasta

Alamat                        : Tamarampu, Kecamatan Mandai

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan terdapat pengaluaran gelembung cairan dan darah dari vagina.

DATA OBJEKTIF (O)

-       Pembesaran perut tidak sesuai dengan umur kehamilan.

-       DJJ tidak terdengar.

-       Tidak ada tanda pergerakan janin.

-       Hasil pemeriksaan penunjang :

·         Labolatorium : Hb : 9,2 gr/dl

Hormone HCG (+)

·         Rontgent      : Tidak terdapat kerangka tulang janin, dan terlihat gambar seperti sarang lebah (Honeycomb).

ASSESSMENT (A)

Kehamilan Anggur (molahidatidosa)

PLANNING (P)

Tanggal 22 JJnuari 2011, Pukul 19.00 wita

1.    Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ; ibu dan keluargasudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2.    Mengobservasi TTV,

TD       : 120/80 mmHg         P : 36.6⁰ C

N         : 84 x/I                         S : 18 x/i

3.    Melakukan pemasangan infuse RL ; infuse sudah terpasang dengan cairan RL 28 tetes/i

4.    Melkukan pemeriksaan labolatorium.

·         WBC (White Blood Cells)   : 7,1 . 10³ /uL

·            RBC (Red Blood Cells)           : 3,55 . 10⁶ /uL

·            Hb                                               : 9,2 gr/dl

·            Hormone HCG (+)

5.    Menganjurkan ibu untuk segeera kuretase ; ibu akan dikuret.

6.    Memberikan theraphy obat-obatan yaitu sulfas ferosus 600 mg/hari ; ibu sudah meminum obatnya.