Home

Senin, 24 September 2012

Contoh Askeb INC Patologi


Moshimoshi^^, Nih Ada Contoh Asuhan Kebidanan INC Patologi, Semoga bermanfaat^^

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “T“ DENGAN
INERSIA UTERI PRIMER GESTASI 37 MINGGU 6 HARI
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011

No.Register                          : 19 20 21
Tanggal MRS                       : 31 Januari 2011, Pukul 18.00 wita
Tanggal Pengkajian             : 31 Januari 2011, Pukul 18.15 wita
Pengkaji                                : Astrini Fajar Sari
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   Identitas Istri / Suami
Nama                               : Ny “ T”          / Tn “S”
Umur                                : 35 tahun      / 36 tahun
Nikah / Lamanya            : 1 x                 /  3 tahun
Suku                                : Bugis            / Bugis
Agama                             : Islam             /Islam
Pendidikan                     : SMU             / SMU
Pekerjaan                        : IRT                / Wiraswasta
Alamat                              : Dsn Mangai Kecematan tanrelli
B.   Data Biologis / Psikologis
1.    Keluhan Utama : Sakit perut tembus kebelakang, disertai pengeluaran   lendir dan darah.
2.    Riwayat keluhan utama
a.    Mulai dirasakan sejak 3 hari yang lalu tanggal 28 Januari 2011
b.    Sifat His hilang timbul
c.    Lokasi keluhan, nyeri perut menyebar kebelakang
d.    Usaha pasien mengatasi keluhan adalah mengurut-urut punggung
3.    Riwayat kesehatan lalu
a.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM.
b.    Ibu tidak ada riwayat opname, operasi, dan transfuse darah.
c.    Ibu tidak ada riwayat letergantungan obat, alcohol, dan rokok.
d.    Ibu mengatakan tidak ada penyakit serius.
4.    Riwayat Reproduksi
a.    Riwayat Haid
·         Menarche      : 14 tahun
·         Durasi Haid   : 5 – 7 hari
·         Siklus Haid   : 28 – 30 hari


b.    Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan sekarang
·         G I       P I       A 0
·         HPHT             : Tanggal 20 Mei 2010
·         HTTP              : Tanggal 27 Februari 2011
·         Ibu mengatakan janinnya kuat bergerak disebelah kiri
·         Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
·         Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut selama hamil
c.    Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kelamin.
d.    Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
5.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.
a.    Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
-       Selama Hamil
Makan            : 3x sehari
Minum            : ± 8 gelas perhari
-       Selama Inpartu Kala I
Makan      : Ibu malas makan sejak merasakan nyeri perut tembus belakang
Minum            : Ibu minum 3-4 gelas/hari
b.    Kebutuhan Eliminasi
-       Selama Hamil
BAK   : Frekuensi 5 - 6 x/hari, warna kuning muda dan berbau amoniak
BAB    : Frekuensi 1 x/hari, konsisten padat
-       Selama Inpartu Kala I
BAK  : Frekuensi 200 cc, warna kuning muda dan berbau amoniak
BAB   :
c.    Personal Hyegiene
-       Selama Hamil
Mandi :  Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi.
Menggosok gigi : Menggosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi.
-       Selama Inpartu Kala I
Ibu belum mandi dan menggosok gigi.
d.    Pola Istirahat dan Tidur
1.    Kebiasaan
Siang             : 3 jam
Malam            : 8 jam
2.    Perubahan Selama Hamil
Siang             : 2 jam
Malam            : 7 jam
Selama inpartu ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut tembus ke belakang
6.    Pemeriksaan Fisik
a.    Ibu meringis pada saat His
b.    Kesadaran Composmentis
c.    TTV :
TD : 110/80 mmHg (Systole 110-130/Diastole 70-90 mmHg)
P   : 22 x/i (16 - 24 x/i)
N   : 80 x/i (60 - 90 x/i)
S   : 36,50 C (36,5 - 37,50 C)
d.    Kepala dan rambut
Inspeksi   : Rambut bersih, hitam dan lurus
Palpasi   : Rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan.
e.    Wajah
Inspeksi   : Wajah tampak cemas, tidak tetdapat cloasma
Palpasi     : Tidak ada oedema.
f.     Mata
Inspeksi   : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus.
g.    Hidung
Inspeksi   : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi     : Tidak ada nyeri tekan.
h.    Telinga
Inspeksi   : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip.
Palpasi     : Tidak ada nyeri tekan.
i.      Gigi dan Mulut
Inspeksi   : Bibir lembab, mulut bersih, gigi tanggal 1 buah.
j.      Leher
Palpasi    : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, typhoid dan vena jugularis.
k.    Payudara
Inspeksi   : Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tampak hyperpigmentasi pada eneola mammae.
Palpasi  : Tidak ada massa, colostrums (+) saat putting susu dipencet.
l.      Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak striae livide, liniea nigra dan tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi   : Leopold I       : TFU 31 cm (3 jari dibawah px)
Leopold II       : Punggung kanan
Leopold III      : Kepala
Leopold IV     : BDP  (Divergen)
Auskultasi DJJ 147 x/i terdengar jelas, kuat, dan teratur
His dengan frekuensi 2 x 10 menit durasi 20 – 25 detik
TBJ = TFU x LP = 31 cm x 91 cm = 2821 gram
m.   Genetalia
Nampak pengeluaran lendir dan darah
n.    Ekstremitas bawah
Inspeksi   : Simetris kiri dan kanan
Palpasi     : Tidak ada oedema dan tidak ad avarices
Perkusi    : Reflex patella kiri dan kanan (+)
o.    Pemeriksaan obstetri dalam periode inpartu
Kala I
1)    Kontraksi uterus
Frekuensi      : 2 x dalam 10 menit
Durasi                        : 20 – 25 detik
2)    Pelepasan lendir dan darah
3)    Pemeriksaan Dalam (VT) pada tanggal 31 Januari 2011, pukul 19.15 wita.

Vulva dan vagina    : Tidak ada kelainan
Portio                          : lunak dan tebal
Pembukaan              : 8 cm
Ketuban                     : (+) positif
Presentase                : Belakang Kepala
Penurunan               : Hodge III
Moulase                     : ( - ) Negatif
Penumbungan         : Tidak ada
Keadaan panggul    : Normal
Pelepasan                 :  Lendir dan Darah
LANGKAH II. IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL
Diagnosa :  GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 6 hari, intrauteri, situs memanjang, PUKA, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
1.    GI P0 A0
Data Subjektif: Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama kali dan tidak pernah keguguran
Data Objektif:
-       Tampak Striae livide dan linea nigra
-       Pemeriksaan Leopold
Leopold I        : TFU 31 cm ( 3 jrbpx )
Leopold II       : Punggung Kanan
Leopold III      : Kepala
Leopold IV     : BDP (Divergen)
-       DJJ : 147 x/i
Analisa dan Interpretasi  data :
Pada primigravida terdapat garis berwarna kecoklat-coklatan yang disebut striae livide ini timbul akibat dari hiperpigmentasi pada pembuluh darah lapisan endometrium dan biasanya terdapat pada ibu dengan primigravida.
(sumber: http//Bidanku@blogspot.com. Posting 31 Januari 2011)
2.    Gestasi 37 Minggu 6 hari
Data Subjektif : ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Data Objektif :
      HPHT                         : 20 Mei 2010
      HTP                            : 27 Februari 2011
TFU                            : 31 cm ( 3jrbpx )
Tgl Pengkajian         : 31 Januari 2011


Analisa dan interpretasi data:
Menurut rumus Neagle, dari HPHT tanggal 20 Mei 2010 sampai tanggal pengkajian 31 Januari 2011, maka gestasi 37 Minggu 6 Hari.
3.    Intra Uteri
Data Subjektif     : Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Data Objektif       : Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data ;
Bagian-bagian janin dapat teraba besar saat dipalpasi. Kehamilan intra uteri sejak hamil muda dapat dipastikan yaitu perkembangan uterus sesuai umur kehamilan.
4.    Situs memanjang PU-KA
Data Subjektif : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri.
Data Objektif       :
                  Leopold I        : TFU 31 cm ( 3 jrbpx )
                  Leopold II       : Punggung Kanan
Leopold III      : Kepala
                  Leopold IV     : BDP (Divergen)
Analisa dan interpretasi data :
Pada palpasi teraba satu bokong, kepala, satu punggung, terdengar DJJ pada satu titik, dan pergerakan janin pada satu sisi ibu yang menandakan janin tunggal.
5.    Tunggal
Data Subjektif     : 
Data Objektif       :
-       Pada palpasi Leopold hanya teraba satu bokong dan satu kepala
-       DJJ terdengar dibagian kanan peruut ibu dengan frekuensi 147x/i
      Analisa dan interpretasi data   :
      Pada palpasi Leopold I hanya teraba, bokong, dan kepala. Kemudian pada pemeriksaan auskultasi DJJ hanya terdengar disatu tempat dan ini menandakan janin tunggal.
6.    Hidup
Data Subjektif     : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada bagian kiri
Data Objektif       :
-       Pada palpasi teraba pergerakan janin
-       DJJ terdenngar pada kuadran kanan bawah yaitu 147 x/i
      Analisa dan interpretasi data :
      DJJ dalam batas normal dan teraba pergerakan janin yang menandakan janin hidup.


7.    Keadaan ibu baik
Data Subjektif    : Ibu mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit yang serius.
Data Objektif       :
-       Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
-       Tidak ada oedema pada wajah dan tangan
-       TTV dalam batas normal :
TD : 110/80 mmHg                     P : 22 x/i
N   : 84 x/i                         S : 36,5 C
      Analisa dan interpretasi data :
      Konjungtiva merah muda dan sclera yang tidak ikterus menandakan ibu tidak anemia.tidak ada oedema pada wajah dan tungkai dengan TTV dalam batas normal.
8.    Keadaan janin baik
Data Subjektif      : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri.
Data Objektif       : DJJ 147 x/ menit terdengar kuat dan teratur.



Analisa dan interpretasi data :
      Adanya pergerakan pada janin dalam uterus serta DJJ yang terdengar kuat, jelas dan teratur yaitu 147 x/i menandakan janin dalam keadaan baik. DJJ normal 120 – 160 x/i.
9.    Inpartu kala I fase aktif
Data Subjektif     :
-       Ibu mengeluh sakit peruut tembus kebelakang sejak tanggal 28 Januari 2011 disertai pelepasan lendir dan darah.
-       Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktivitas
-       HPHT : 20 Mei 2010
      Data Objektif       :
-       Tanggal pengkajian 31 Januari 2011
-       His frekuensi 2x dalam 10 menit durasi 20 – 25 detik
-       Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 Januari 2011 pukul 19.15
Vulva dan vagina    : Tidak ada kelainan
Portio                          : Lunak dan tebal
Pembukaan              : 8 cm
Ketuban                     : (+) Positif
Presentase                : Belakang kepala
Penurunan               : Hodge III
Moulase                     : ( - )
Penumbungan         : ( - )
Pelepasan                 : Lendir dan darah
      Analisa dan Interpretasi data :
-       Nyeri yang dirasakan oleh ibu disebabkan oleh iskemi dalam korpus uteri tempat terdapatnya serabut saraf, peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui syaraf sensorik difleksus hipogastrik ke system saraf pusat.
-       HIS ditimbulkan oleh perubahan hormone estrogen dan progesterone yang meningkatkan oksitoksin yang menimbulkan kontraksi uterus.
-       Dilatasi serviks disebabkan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan intra uteri yang selanjutnya diikuti dengan lendir dan bercampur darah yang berada disekitar kanalis servikalis akibat pergeseran-pergeseran ketika serviks terbuka.
-       Pembukaan 8 cm, menandakan ibu dalam fase aktif kala I .
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Diagnosa       :   Potensial terjadi partus lama.
DS                                       : Sakit perut tembus kebelakang, nyeri hilang timbul dan dirasakan sejak tiga hari yang lalu.

DO                  :
-          kontraksi uterus 2 x 10 menit (20 – 25 detik).
-          Pembukaan 8 cm
Analisa dan interpretasi data :
      Partus macet adalah suatu keadaan dari suatu peralihan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun janin. Partus macet merupakan persalinan yang berjalan lebih 24 jam untuk pirimigravida dan atau 18 jam uutuk multigravida.
      Penyebab persalinan lama adalah kelainan letak janin, kelainan panggul,kelainan HIS (inersia uteri) dan mengedan, CPD, pimpinan persalinan yang salah, dan primitua primer atau sekunder.
(Sumber : http//Bidanku@blogspot.com. diakses pada tanggal 20 Maret 2011).
LANGKAH IV. RENCANA SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk akselerasi persalinan dengan drips oxytocin 5 IU dalam 500 ml cairan RL.


LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 6 hari, intrauteri, situs memanjang, PUKA, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
Tujuan :
1.    Kondisi ibu dan janin baik
2.    Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
3.    Tidak terjadi partus lama
Kriteria :
1.    Keadaan Umum ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal:
TD : Sistole 110 – 130 mmHg / Diastole 70 – 90 mmHg
N   : 60 – 90 x/i
S   : 36,5 – 37,5
P   : 16 -24 x/i
DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/i
2.    Wajah ibu tidak meringis kesakitan
3.    Kala I tidak lebih dari 14 jam
HIS adekuat  5 x 10 menit ( durasi  40 detik )

INTERVENSI
1.    Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat mengontol emosi, tenang, dan mengurangi rasa cemas dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
2.    Anjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunnya bagian terendah janin, mengurangi kontraksi serta membuat rasa tidak nyaman pada ibu.
3.    Beri support pada ibu
Rasional : Dengan memberikan dukungan, maka ibu dapat lebih bersemangat dan bersabar menghadapi persalinannya.
4.    Mengobservasi HIS, DJJ, dan TTV tiap 30 menit.
Rasional : Pada partograf sudah tercatat apa yang harus diobservasi serta batas-batas normal. Selain itu, juga memantau kemajuan persalinan dan keadaan janin. Sehingga apabila terdapat kesenjangan pada partograf dapat dilakukan tindakan sedini mungkin.
5.    Beri intake makanan dan minuman saat tidak ada HIS
Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi pada ibu dan pemakaian cadangan kalori yang berlebihan.
6.    Pantau kemajuan persalinan dalam partograf
Rasional  : Untuk mengetahui kemajuan persalinan normal dan abnormal.
7.    Siapkan alat partus, larutan chlorin, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah,  pakaian bersih ibu dan bayi.
Rasional : Perlengkapan-perlengkapan yang harus disiapkan tersebut merupakan salah satu faktor yang dapat membantu lancarnya proses persalinan serta dapat mencegah terjadinya infeksi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 31 januari 2011, pukul 18.15 wita s/d 21.15 wita.
1.    Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri bahwa nyeri yang dirasakan akibat kontraksi uterus dan penurunan bagian terendah janin.
2.    Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih.
3.    Memberikan support pada ibu dengan cara menyemangati dan memberikan dukungan agar ibu dapat lebih bersemangat dan bersabar menghadapi persalinannya.
4.    Mengobservasi his, DJJ, dan TTV tiap 30 menit.
5.    Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada his.
6.    Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.

Jam
(wita)
TD
(mmHg)
N
(x/i)
P
(x/i)
S
(x/i)
DJJ
(x/i)
HIS
VT
(cm)
Output / Input
Frekwensi
Durasi
18.15
110/80
82
22
36,5
147
2x10
20-25
-
Teh 100 cc
18.45




140




19.15




140
2x10
20-25
8 cm

19.45




145



Urine 100 cc
20.15
110/70
86
20
36,5
147
3x10
20-25


20.45




150




21.15
120/80
86
24
36,8
148
3x10
30-35
10 cm


7.    Menyiapkan alat partus, larutan chlorin, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
·         Persiapan alat partus
Bak steril
Klem / koher 2 buah
½ koher
Gunting tali pusat
Nelaton kateter
Pengikat tali pusat
Kasa steril secukupnya
Duk steril
Sepasang Handscoen
·         Larutan Chlorin
·         Larutan DTT
·         Nerbekken
·         Tempat sampah
·         Pakaian bersih ibu dan bayi

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 31 januari 2011, Pukul 18.30 wita
1.    Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
2.    Kala I berlangsung normal ditandai dengan ;
Ibu dan janin dalam keadaan baik dengan TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg (N: systole 110-130 mmHg dan Diastole 70-90 mmHg)
N   : 84 x/i (N : 60 - 90 x.i)
P   : 22 x/i (N : 16 - 24 x/i)
S   : 36,5   (N : 36,5 - 37,5 )
3.    VT kedua pda pukul 21.15 wita ;
Vulva dan Vagina          : Tidak ada kelainan
Portio                                : Melesap
Pembukaan                    : 10 cm
Ketuban                           : ( - ) Jernih
Presentase                      : Belakang kepala
Penurunan                     : Hodge III
Molase                             : ( - ) Negatif
Penumbungan               : Tidak ada
Keadaan panggul          : Normal
Pelepasan                       : Lendir dan Darah











PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PATOLOGI PADA NY “ T “ KALA I FASE AKTIF
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011
( S O A P )
No. Register              : 19 20 21
Tanggal MRS           : 31 Januari 2011, Pukul 18.00 wita
Tanggal Pengkajian            : 31 Januari 2011, Pukul 18.15 wita
Tanggal Partus         : 31 Januari 2011, Pukul 23.15 wita
Pengkaji                    : Astrini Fajar Sari
IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama                         : Ny “ T ”         / Tn “ S “
Umur                          : 35 tahun      / 36 tahun
Nikah / Lamanya      : 1 kali             /  3 tahun
Suku                          : Bugis            / Bugis
Agama                       : Islam             / Islam
Pendidikan               : SMU             / SMU
Pekerjaan                  : IRT                / Wiraswasta
Alamat                        : DSN Mangai Kec. Tenrelli
DATA SUBJEKTIF (S)
1.    Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2.    Ibu mengatakan umur kehamilannya Sembilan bulan.
3.    Ibu mengetakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri
4.    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius
5.    Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang
6.    Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 Mei 2010
DATA OBJEKTIF (O)
1.    Tampak striae livide dan linea nigra.
2.    HTP tanggal 27 Februari 2011
3.    Ekspresi wajah ibu tampak meringis.
4.    Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
5.    Palpasi Leopold :
Leopold I              : TFU 31 cm
Leopold II             : PU-KA
Leopold III            : Kepala
Leopold IV           : BDP ( Divergen )
Auskultasi DJJ 147 x/i.
HB : 2x10 menit durasi 20-25 detik
6.    Pemeriksaan Dalam ( VT ) tanggal 31 Januari 2011, pukul 19.15 wita
-       Vulva dan Vagina                : Tidak ada kelainan
-       Portio                                      : lunak dan tebal
-       Pembukaan                          : 8 cm
-       Ketuban                                 : ( + ) Positif
-       Presentase                            : Belakang Kepala
-       Penurunan                           : Hodge III
-       Molase                                   : ( - ) Negatif
-       Penumbungan                     : Tidak ada
-       Keadaan Panggul               : Normal
-       Pelepasan                             : Lendir dan Darah
ASSESSMENT ( A )
GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 6 hari, intrauteri, situs memanjang, PU-KA, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
PLANNING ( P )
Tanggal 31 Januari 2011, Pukul 18. 30 wita
1.    Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri bahwa nyeri yang dirasakan akibat kontraksi uterus dan penurunan bagian terendah janin.
2.    Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih.
3.    Memberikan support pada ibu dengan cara menyemangati dan memberikan dukungan agar ibu dapat lebih bersemangat dan bersabar menghadapi persalinannya.
4.    Mengobservasi his, DJJ, dan TTV tiap 30 menit.
5.    Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada his.
6.    Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.
Jam
(wita)
TD
(mmHg)
N
(x/i)
P
(x/i)
S
(x/i)
DJJ
(x/i)
HIS
VT
(cm)
Output / Input
Frekwensi
Durasi
18.15
110/80
82
22
36,5
147
2x10
20-25
-
Teh 100 cc
18.45




140




19.15




140
2x10
20-25
8 cm

19.45




145



Urine 100 cc
20.15
110/70
86
20
36,5
147
3x10
20-25


20.45




150




21.15
120/80
86
24
36,8
148
3x10
30-35
 10 cm


7.    Menyiapkan alat partus, larutan chlorine, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
·         Persiapan alat partus
Bak steril
Klem / koher 2 buah
½ koher
Gunting tali pusat
Nelaton kateter
Pengikat tali pusat
Kasa steril secukupnya
Duk steril
Sepasang Handscoen
·         Larutan Chlorin
·         Larutan DTT
·         Nerbekken
·         Tempat sampah
·         Pakaian bersih ibu dan bayi


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “ T “ KALA II
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011
( S O A P )

DATA SUBJEKTI ( S )
-       Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang
-       Ibu merasa lemas dan tidak punya tenaga untuk mengedan
-       Ibu merasa adanya dorongan untuk meneran
DATA OBJEKTI ( O )
-       Kontraksi uterus 3x10 menit durasi 30 - 35 detik
-       Penurunan kepala 0/5
-       DJJ 148 x/i
-       TTV :         TD       : 120/80 mmHg        
                  N         : 86x/i
                  P         : 24 x/i
                  S         : 36,8


-       Pemeriksaan Dalam ( VT ) tanggal 31 Januari 2010, Pukul 21.15 wita.
§  Vulva dan Vagina    : Tidak ada kelainan
§  Portio                          : Melesap
§  Pembukaan              : 10 cm
§  Ketuban                     : ( - ) Jernih
§  Presentase                : Belakang kepala
§  Penurunan               : Hodge III
§  Molase                       : ( - ) Negatif
§  Penumbungan         : Tidak ada
§  Keadaan panggul    : Normal
§  Pelepasan                 : Lendir dan Darah
DJJ terdengar terdengar kuat jelas dan teratur dengan frekuensi 148 x/i
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa                   : Perlangsungan Kala II
Masalah Potensial   : Partus Macet
PLANNING ( P )
Tanggal 31 Januari 2011,  Pukul 21.15 wita s/d 21.40 wita.
1.    Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oxytocin untuk memasukkan satu buah alat sekali pakai 2  ml kedalam partus set dan menyiapkan peralatan ekstraksi vacum ; alat partus telah lengkap.
2.    Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih ; mencuci tanga telah dilakukan untuk pencegahan infeksi silang.
3.    Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam ; sarung tangan DTT telah terpasang.
4.    Mengisi spoit dengan oxytocin 10 IU dan meletakannya kembali kedalam partus set.
5.    Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah/ savlon; vulva hygiene telah dilakukan.
6.    Melakukan pemeriksaan dalam ; pemeriksaan dalam telah dilakukan hasilnya 10 cm.
7.    Mmencelupka tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan Chlorin 0,5 % kemudian membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya kedalam larutan chlorine 0,5 %
8.    Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai dan pastikan DJJ dalam batas normal ; DJJ 147x/i.
9.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan suddah lengkap dan keadaan janin baik ; ibu mengerti
10. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran ; keluarga bersedia membantu ibu.
11. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
12. Memasang handuk bersih diatas perut ibu saat kepala bayi terlihat pada vulva dengan diameter 5 - 6 cm.
13. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu.
14. Membuka tutup partus sset dan peralatan untuk ekstraksi vacuum
15. Memakai srung tangan DTT ; sarung tangan sudah terpasang.
16. Melakukan ekstraksi vacuum ; ekstraksi vacum telah dilakukan.
17. Membersihkan muka janin dari lendir dan darah dengan mengusapkan kasa / kain bersih ; telah dilakukan.
18.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin ; tidak ada lilitan tali pusat.
19. Melahirkan bahu dan lengan belakang.
20. Melahirkan badan dan tungkai dengan tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin.
21. Melahirkan seluruh tubuh bayi dengan teknik sangga susur ; bayi lahir pada pukul 22.35 wita dengan jenis kelamin laki-laki, anus (+) dengan caput akibat ekstraksi vacum.
22. Menilai bayi kemudian meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari ; APGAR Score 8/10, BBL 3000 gram, PBL 45 cm.
23. Mengeringkan dan membungkus bayi ; bayi telah dikeringkan dan dibungkus
24. Menjepit tali pusat dengan menggunakan 2 klem ; tali pusat telah dijepit dengan 2 klem
25. Memotong tali pusat diantara 2 klem ; tali pusat telah dipotong.
26. Mengganti kain pembungkus bayi yang masih basah dengan kain yang kering dan bersih ; pembungkus bayi telah diganti dengan pembungkus kain yang kering dan bersih.
27. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui ; bayi belum disusui karena ibunya masih lelah karena menjalani persalinan.







PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “ T “ KALA III
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011
( S O A P )

DATA SUBJEKTIF ( S )
-       Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
-       Ibu mengatakan nyeri perut.
DATA OBJEKTIF ( O )
-       Bayi lahir spontan PBK, tanggal 31 januari 2011 pukul 22.35 wita, Jenis kelamin laki-laki, BBL 3000 gram, PBL 45 cm, A/S 8/10, anus ( + ) positif
-       TFU setinggi pusat.
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa                   : Perlangsungan kala III
Masalah potensial   : Potensial terjadinya retensio plasenta.


PLANNING ( P )
Tanggal 31 Januari 2011, Pukul 22.35 wita.
1.    Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan ganda ; TFU setinggi pusat dan janin tunggal.
2.    Memberitahu ibu bahwa akan disuntik ; ibu mengerti dan bersedia untuk disuntik.
3.    Menyuntikkan oxytocin 10 IU secara IM pada bagian luar paha kanan 1/3 sias.
4.    Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
5.    Meletakkan tangan kiri diatas symphisis untuk menahan bagian bawah uterus sementara tangan memegang tali pusat dengan klem yang berjarak 5-10 cm dari vulva ; tangan kiri diatas symphisis da tangan kanan memegang tali pusat.
6.    Saat uterus berkontraksi, melakukan PTT dengan tangan kanan sementara tangan kiri melakukan dorongan kearah dorso cranial.
7.    Melahirkan plasenta dengan menegangkan kebawah kemudian keatas.
8.    Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam.
9.    Melakukan masase fundus uteri ; kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam tempat plasenta ; kotiledon dan selaput plasenta lahir lengkap pada pukul 23.00 wita.
11. Memeriksa jalan lahir ; terjadi robekan laserasi rupture tingkat III.
12. Membersihkan sarung tangan dengan larutan chlorine 0,5% kemudian keddalam wadah DTT.
13. Mengikat tali pusat 2cm dari umbilicus dengan simpul mati.
14. Melepaskan klem pada tali pusat ; klem ttelah terlepas.
15. Membungkus tali pusat yang terikat dengan menggunakan kasa steril.
16. Membungkus bayi dengan sarung hangat ; bayi sudah terbungkus kain hangat.


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “ T “ KALA IV
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011
( S O A P )

DATA SUBJEKTIF ( S )     :
DATA OBJEKTIF ( O )       :
-       Awal kala IV pukul 23.30 wita
-       Kontraksi uterus baik
-       TFU setinggi pusat
-       TTV :         TD       : 110/80 mmHg                     P         : 22x/i
                  N         : 84 x/i                                     S         : 36.5
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa                   : Perlangsunagn kala IV
Masalah Potensial   : Potensial terjadinya perdarahan post partum


PLANNING ( P )
Tanggal 31 Januari 2011, Pukul 23.30 wita.
1.    Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua ; uterus teraba keras dan bundar.
2.    Merawat tali pusat ; tali pusat terawat.
3.    Menganjurkan ibu atau keluarga melakukan masase uterus.
4.    Mengobservasi TTV ;
TD : 120/70 mmHg                                 N : 72 x/i
P   : 22 x/I                                     S : 36,5
5.    Mengobservasi TFU ; TFU setinggi pusat.
6.    Mengobservasi perdarahan ;  200 cc
7.    Melengkapi partograf ; partograf telah terisi lengkap.


Tidak ada komentar: