Moshimoshi^^, Nih Ada Contoh Asuhan Kebidanan INC Patologi, Semoga bermanfaat^^
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “T“ DENGAN
INERSIA UTERI PRIMER GESTASI 37 MINGGU 6
HARI
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011
No.Register : 19 20 21
Tanggal
MRS : 31 Januari
2011, Pukul 18.00 wita
Tanggal
Pengkajian : 31
Januari 2011, Pukul 18.15 wita
Pengkaji : Astrini Fajar
Sari
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny “ T” / Tn “S”
Umur : 35 tahun / 36 tahun
Nikah / Lamanya : 1 x / 
3
tahun
3
tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Dsn Mangai
Kecematan tanrelli
B. Data
Biologis / Psikologis
1. Keluhan
Utama : Sakit perut tembus kebelakang, disertai pengeluaran lendir dan darah.
2. Riwayat
keluhan utama
a. Mulai
dirasakan sejak 3 hari yang lalu tanggal 28 Januari 2011
b. Sifat
His hilang timbul
c. Lokasi
keluhan, nyeri perut menyebar kebelakang
d. Usaha
pasien mengatasi keluhan adalah mengurut-urut punggung
3. Riwayat
kesehatan lalu
a. Ibu
mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM.
b. Ibu
tidak ada riwayat opname, operasi, dan transfuse darah.
c. Ibu
tidak ada riwayat letergantungan obat, alcohol, dan rokok.
d. Ibu
mengatakan tidak ada penyakit serius.
4. Riwayat
Reproduksi
a. Riwayat
Haid
·
Menarche :
14 tahun
·
Durasi Haid :
5 – 7 hari
·
Siklus Haid :
28 – 30 hari
b. Riwayat
Obstetri
Riwayat kehamilan sekarang
·
G I P
I A 0
·
HPHT :
Tanggal 20 Mei 2010
·
HTTP :
Tanggal 27 Februari 2011
·
Ibu mengatakan janinnya kuat bergerak
disebelah kiri
·
Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
·
Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut selama
hamil
c. Riwayat
Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit kelamin.
d. Riwayat
KB
Ibu mengatakan tidak pernah
menjadi akseptor KB.
5. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar.
a. Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi
- Selama
Hamil
Makan : 3x sehari
Minum : ± 8 gelas perhari
- Selama
Inpartu Kala I
Makan : Ibu malas makan sejak merasakan nyeri
perut tembus belakang
Minum : Ibu minum 3-4 gelas/hari
b. Kebutuhan
Eliminasi
- Selama
Hamil
BAK : Frekuensi 5 - 6 x/hari, warna kuning muda dan
berbau amoniak
BAB : Frekuensi 1 x/hari, konsisten padat
- Selama
Inpartu Kala I
BAK : Frekuensi 200 cc, warna kuning muda dan
berbau amoniak
BAB : 
c. Personal
Hyegiene
- Selama
Hamil
Mandi : Mandi
2x sehari dengan menggunakan sabun mandi.
Menggosok
gigi : Menggosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi.
- Selama
Inpartu Kala I
Ibu belum mandi dan
menggosok gigi.
d. Pola
Istirahat dan Tidur
1. Kebiasaan
Siang : 3 jam
Malam : 8 jam
2. Perubahan
Selama Hamil
Siang : 2 jam
Malam : 7 jam
Selama inpartu ibu merasa
terganggu karena adanya nyeri perut tembus ke belakang
6. Pemeriksaan
Fisik
a. Ibu
meringis pada saat His
b. Kesadaran
Composmentis
c. TTV
:
TD :
110/80 mmHg (Systole 110-130/Diastole 70-90 mmHg)
P : 22
x/i (16 - 24 x/i)
N : 80
x/i (60 - 90 x/i)
S : 36,50
C (36,5 - 37,50 C)
d. Kepala
dan rambut
Inspeksi : Rambut bersih, hitam dan lurus
Palpasi : Rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak ada benjolan.
e. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak cemas, tidak tetdapat cloasma
Palpasi : Tidak ada oedema.
f. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterus.
g. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
i. Gigi
dan Mulut
Inspeksi : Bibir lembab, mulut bersih, gigi tanggal 1
buah.
j. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
typhoid dan vena jugularis.
k. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu
terbentuk, tampak hyperpigmentasi pada eneola mammae.
Palpasi : Tidak ada massa, colostrums (+) saat
putting susu dipencet.
l. Abdomen
Inspeksi
: Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak striae livide, liniea
nigra dan tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi : Leopold I :
TFU 31 cm (3 jari dibawah px)
Leopold
II : Punggung kanan
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BDP (Divergen)
Auskultasi DJJ 147 x/i
terdengar jelas, kuat, dan teratur
His dengan frekuensi 2 x 10
menit durasi 20 – 25 detik
TBJ = TFU x LP = 31 cm x 91
cm = 2821 gram
m. Genetalia
Nampak pengeluaran lendir
dan darah
n. Ekstremitas
bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema dan tidak ad avarices
Perkusi : Reflex patella kiri dan kanan (+)
o. Pemeriksaan
obstetri dalam periode inpartu
Kala I
1) Kontraksi
uterus
Frekuensi : 2 x dalam 10 menit
Durasi : 20 – 25 detik
2) Pelepasan
lendir dan darah
3) Pemeriksaan
Dalam (VT) pada tanggal 31 Januari 2011, pukul 19.15 wita.
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : lunak dan tebal
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+) positif
Presentase : Belakang Kepala
Penurunan : Hodge III
Moulase : ( - ) Negatif
Penumbungan : Tidak ada
Keadaan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan
Darah
LANGKAH II. IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 6 hari, intrauteri, situs memanjang, PUKA,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
1. GI
P0 A0
Data Subjektif: Ibu
mengatakan ini kehamilannya yang pertama kali dan tidak pernah keguguran
Data Objektif:
- Tampak
Striae livide dan linea nigra
- Pemeriksaan
Leopold
Leopold I : TFU 31 cm ( 3 jrbpx )
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
- DJJ
: 147 x/i
Analisa
dan Interpretasi data :
Pada primigravida terdapat garis berwarna
kecoklat-coklatan yang disebut striae livide ini timbul akibat dari
hiperpigmentasi pada pembuluh darah lapisan endometrium dan biasanya terdapat
pada ibu dengan primigravida.
2. Gestasi
37 Minggu 6 hari
Data Subjektif : ibu
mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Data Objektif :
HPHT : 20 Mei 2010
HTP : 27 Februari 2011
TFU :
31 cm ( 3jrbpx )
Tgl
Pengkajian : 31 Januari 2011
Analisa dan interpretasi
data:
Menurut
rumus Neagle, dari HPHT tanggal 20 Mei 2010 sampai tanggal pengkajian 31
Januari 2011, maka gestasi 37 Minggu 6 Hari.
3. Intra
Uteri
Data Subjektif : Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Data Objektif : Pada saat palpasi ibu tidak merasa
nyeri
Analisa dan interpretasi
data ;
Bagian-bagian
janin dapat teraba besar saat dipalpasi. Kehamilan intra uteri sejak hamil muda
dapat dipastikan yaitu perkembangan uterus sesuai umur kehamilan.
4. Situs
memanjang PU-KA
Data
Subjektif : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri.
Data Objektif :
Leopold I :
TFU 31 cm ( 3 jrbpx )
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold
III : Kepala
Leopold IV :
BDP (Divergen)
Analisa dan interpretasi
data :
Pada
palpasi teraba satu bokong, kepala, satu punggung, terdengar DJJ pada satu
titik, dan pergerakan janin pada satu sisi ibu yang menandakan janin tunggal.
5. Tunggal
Data Subjektif :
Data Objektif :
- Pada
palpasi Leopold hanya teraba satu bokong dan satu kepala
- DJJ
terdengar dibagian kanan peruut ibu dengan frekuensi 147x/i
Analisa dan interpretasi data :
Pada
palpasi Leopold I hanya teraba, bokong, dan kepala. Kemudian pada pemeriksaan
auskultasi DJJ hanya terdengar disatu tempat dan ini menandakan janin tunggal.
6.
Hidup
Data
Subjektif : ibu mengatakan janinnya
bergerak kuat pada bagian kiri
Data
Objektif :
-
Pada palpasi teraba pergerakan janin
-
DJJ terdenngar pada kuadran kanan bawah yaitu
147 x/i
Analisa dan interpretasi data :
DJJ
dalam batas normal dan teraba pergerakan janin yang menandakan janin hidup.
7.
Keadaan ibu baik
Data
Subjektif : Ibu mengatakan tidak
pernah menderita suatu penyakit yang serius.
Data
Objektif :
-
Konjungtiva merah muda dan sclera tidak
ikterus
-
Tidak ada oedema pada wajah dan tangan
-
TTV dalam batas normal :
TD :
110/80 mmHg P : 22 x/i
N : 84 x/i S
: 36,5 
C
C
Analisa dan interpretasi data :
Konjungtiva
merah muda dan sclera yang tidak ikterus menandakan ibu tidak anemia.tidak ada
oedema pada wajah dan tungkai dengan TTV dalam batas normal.
8.
Keadaan janin baik
Data
Subjektif : Ibu mengatakan janinnya
bergerak kuat terutama disebelah kiri.
Data
Objektif : DJJ 147 x/ menit
terdengar kuat dan teratur.
Analisa
dan interpretasi data :
Adanya pergerakan pada janin dalam uterus
serta DJJ yang terdengar kuat, jelas dan teratur yaitu 147 x/i menandakan janin
dalam keadaan baik. DJJ normal 120 – 160 x/i.
9.
Inpartu kala I fase aktif
Data
Subjektif :
-
Ibu mengeluh sakit peruut tembus kebelakang
sejak tanggal 28 Januari 2011 disertai pelepasan lendir dan darah.
-
Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu
aktivitas
-
HPHT : 20 Mei 2010
Data Objektif :
-
Tanggal pengkajian 31 Januari 2011
-
His frekuensi 2x dalam 10 menit durasi 20 –
25 detik
-
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 Januari
2011 pukul 19.15
Vulva
dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak dan tebal
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+) Positif
Presentase : Belakang kepala
Penurunan : Hodge III
Moulase : ( - )
Penumbungan : ( - )
Pelepasan : Lendir dan darah
Analisa dan Interpretasi data :
- Nyeri
yang dirasakan oleh ibu disebabkan oleh iskemi dalam korpus uteri tempat
terdapatnya serabut saraf, peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui
syaraf sensorik difleksus hipogastrik ke system saraf pusat.
- HIS
ditimbulkan oleh perubahan hormone estrogen dan progesterone yang meningkatkan
oksitoksin yang menimbulkan kontraksi uterus.
- Dilatasi
serviks disebabkan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan intra uteri yang
selanjutnya diikuti dengan lendir dan bercampur darah yang berada disekitar
kanalis servikalis akibat pergeseran-pergeseran ketika serviks terbuka.
- Pembukaan
8 cm, menandakan ibu dalam fase aktif kala I .
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/
MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Potensial terjadi partus lama.
DS : Sakit perut tembus kebelakang,
nyeri hilang timbul dan dirasakan sejak tiga hari yang lalu.
DO :
-
kontraksi uterus 2 x 10 menit (20 – 25 detik).
-
Pembukaan 8 cm
Analisa
dan interpretasi data :
Partus macet adalah suatu keadaan dari
suatu peralihan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul
komplikasi ibu maupun janin. Partus macet merupakan persalinan yang berjalan
lebih 24 jam untuk pirimigravida dan atau 18 jam uutuk multigravida.
Penyebab persalinan lama adalah kelainan
letak janin, kelainan panggul,kelainan HIS (inersia uteri) dan mengedan, CPD,
pimpinan persalinan yang salah, dan primitua primer atau sekunder.
(Sumber
: http//Bidanku@blogspot.com.
diakses pada tanggal 20 Maret 2011).
LANGKAH IV. RENCANA SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi
dengan dokter untuk akselerasi persalinan dengan drips oxytocin 5 IU dalam 500
ml cairan RL.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi
37 minggu 6 hari, intrauteri, situs memanjang, PUKA, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
Tujuan
:
1.
Kondisi ibu dan janin baik
2.
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
3.
Tidak terjadi partus lama
Kriteria
:
1.
Keadaan Umum ibu baik ditandai dengan TTV
dalam batas normal:
TD : Sistole 110 – 130 mmHg / Diastole 70 – 90
mmHg
N : 60 – 90 x/i
S : 36,5 – 37,5 
P : 16 -24 x/i
DJJ
dalam batas normal 120 – 160 x/i
2.
Wajah ibu tidak meringis kesakitan
3.
Kala I tidak lebih dari 14 jam
HIS
adekuat 5
x 10 menit ( durasi 
40
detik )
5
x 10 menit ( durasi 40
detik )
INTERVENSI
1.
Jelaskan penyebab nyeri
Rasional
: Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat mengontol emosi, tenang, dan
mengurangi rasa cemas dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
2.
Anjurkan ibu untuk berkemih tiap ada
rangsangan untuk berkemih
Rasional
: Kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunnya bagian terendah janin,
mengurangi kontraksi serta membuat rasa tidak nyaman pada ibu.
3.
Beri support pada ibu
Rasional
: Dengan memberikan dukungan, maka ibu dapat lebih bersemangat dan bersabar
menghadapi persalinannya.
4.
Mengobservasi HIS, DJJ, dan TTV tiap 30
menit.
Rasional
: Pada partograf sudah tercatat apa yang harus diobservasi serta batas-batas
normal. Selain itu, juga memantau kemajuan persalinan dan keadaan janin.
Sehingga apabila terdapat kesenjangan pada partograf dapat dilakukan tindakan sedini
mungkin.
5.
Beri intake makanan dan minuman saat tidak
ada HIS
Rasional
: Mencegah terjadinya dehidrasi pada ibu dan pemakaian cadangan kalori yang
berlebihan.
6.
Pantau kemajuan persalinan dalam partograf
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan normal
dan abnormal.
7.
Siapkan alat partus, larutan chlorin, larutan
DTT, tempat plasenta, tempat sampah,
pakaian bersih ibu dan bayi.
Rasional
: Perlengkapan-perlengkapan yang harus disiapkan tersebut merupakan salah satu
faktor yang dapat membantu lancarnya proses persalinan serta dapat mencegah
terjadinya infeksi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
31 januari 2011, pukul 18.15 wita s/d 21.15 wita.
1.
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
bahwa nyeri yang dirasakan akibat kontraksi uterus dan penurunan bagian
terendah janin.
2.
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap ada
rangsangan untuk berkemih.
3.
Memberikan support pada ibu dengan cara
menyemangati dan memberikan dukungan agar ibu dapat lebih bersemangat dan
bersabar menghadapi persalinannya.
4.
Mengobservasi his, DJJ, dan TTV tiap 30
menit.
5.
Memberikan intake makanan dan minuman saat
tidak ada his.
6.
Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.
|
Jam
(wita)
|
TD
(mmHg)
|
N
(x/i)
|
P
(x/i)
|
S
(x/i)
|
DJJ
(x/i)
|
HIS
|
VT
(cm)
|
Output / Input
|
|
|
Frekwensi
|
Durasi
|
||||||||
|
18.15
|
110/80
|
82
|
22
|
36,5
|
147
|
2x10
|
20-25
|
-
|
Teh
100 cc
|
|
18.45
|
|
|
|
|
140
|
|
|
|
|
|
19.15
|
|
|
|
|
140
|
2x10
|
20-25
|
8 cm
|
|
|
19.45
|
|
|
|
|
145
|
|
|
|
Urine
100 cc
|
|
20.15
|
110/70
|
86
|
20
|
36,5
|
147
|
3x10
|
20-25
|
|
|
|
20.45
|
|
|
|
|
150
|
|
|
|
|
|
21.15
|
120/80
|
86
|
24
|
36,8
|
148
|
3x10
|
30-35
|
10 cm
|
|
7.
Menyiapkan alat partus, larutan chlorin,
larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
·
Persiapan alat partus
Bak steril
Klem / koher 2 buah
½ koher
Gunting tali pusat
Nelaton kateter
Pengikat tali pusat
Kasa steril secukupnya
Duk steril
Sepasang Handscoen
·
Larutan Chlorin
·
Larutan DTT
·
Nerbekken
·
Tempat sampah
·
Pakaian bersih ibu dan bayi
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
31 januari 2011, Pukul 18.30 wita
1.
Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
2.
Kala I berlangsung normal ditandai dengan ;
Ibu
dan janin dalam keadaan baik dengan TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg (N: systole 110-130 mmHg dan
Diastole 70-90 mmHg)
N : 84 x/i (N : 60 - 90 x.i)
P : 22 x/i (N : 16 - 24 x/i)
S : 36,5 (N : 36,5 - 37,5 )
(N : 36,5 - 37,5 )
3.
VT kedua pda pukul 21.15 wita ;
Vulva
dan Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : ( - ) Jernih
Presentase : Belakang kepala
Penurunan : Hodge III
Molase : ( - ) Negatif
Penumbungan : Tidak ada
Keadaan
panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan Darah
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL
PATOLOGI PADA NY “ T “ KALA I FASE AKTIF
DI RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL 31 JANUARI 2011
( S O A P )
No.
Register : 19 20 21
Tanggal
MRS : 31 Januari 2011, Pukul
18.00 wita
Tanggal
Pengkajian : 31 Januari 2011,
Pukul 18.15 wita
Tanggal
Partus : 31 Januari 2011, Pukul
23.15 wita
Pengkaji : Astrini Fajar Sari
IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama : Ny “ T ” / Tn “ S “
Umur : 35 tahun / 36 tahun
Nikah
/ Lamanya : 1 kali / 3
tahun
3
tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : DSN Mangai Kec.
Tenrelli
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. Ibu
mengatakan umur kehamilannya Sembilan bulan.
3. Ibu
mengetakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri
4. Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius
5. Ibu
mengeluh sakit perut tembus kebelakang
6. Ibu
mengatakan HPHT tanggal 20 Mei 2010
DATA OBJEKTIF (O)
1. Tampak
striae livide dan linea nigra.
2. HTP
tanggal 27 Februari 2011
3. Ekspresi
wajah ibu tampak meringis.
4. Konjungtiva
merah muda, sclera tidak ikterus
5. Palpasi
Leopold :
Leopold I : TFU 31 cm
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP ( Divergen )
Auskultasi DJJ 147 x/i.
HB : 2x10 menit durasi 20-25
detik
6. Pemeriksaan
Dalam ( VT ) tanggal 31 Januari 2011, pukul 19.15 wita
- Vulva
dan Vagina : Tidak ada
kelainan
- Portio : lunak
dan tebal
- Pembukaan : 8 cm
- Ketuban : ( + ) Positif
- Presentase : Belakang Kepala
- Penurunan : Hodge III
- Molase : ( - )
Negatif
- Penumbungan : Tidak ada
- Keadaan
Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan Darah
ASSESSMENT ( A )
GI
P0 A0, Gestasi 37 minggu 6 hari, intrauteri, situs memanjang, PU-KA, Tunggal,
Hidup, Keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
PLANNING ( P )
Tanggal
31 Januari 2011, Pukul 18. 30 wita
1.
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
bahwa nyeri yang dirasakan akibat kontraksi uterus dan penurunan bagian
terendah janin.
2.
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap ada
rangsangan untuk berkemih.
3.
Memberikan support pada ibu dengan cara
menyemangati dan memberikan dukungan agar ibu dapat lebih bersemangat dan
bersabar menghadapi persalinannya.
4.
Mengobservasi his, DJJ, dan TTV tiap 30
menit.
5.
Memberikan intake makanan dan minuman saat
tidak ada his.
6.
Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.
|
Jam
(wita)
|
TD
(mmHg)
|
N
(x/i)
|
P
(x/i)
|
S
(x/i)
|
DJJ
(x/i)
|
HIS
|
VT
(cm)
|
Output / Input
|
|
|
Frekwensi
|
Durasi
|
||||||||
|
18.15
|
110/80
|
82
|
22
|
36,5
|
147
|
2x10
|
20-25
|
-
|
Teh
100 cc
|
|
18.45
|
|
|
|
|
140
|
|
|
|
|
|
19.15
|
|
|
|
|
140
|
2x10
|
20-25
|
8 cm
|
|
|
19.45
|
|
|
|
|
145
|
|
|
|
Urine
100 cc
|
|
20.15
|
110/70
|
86
|
20
|
36,5
|
147
|
3x10
|
20-25
|
|
|
|
20.45
|
|
|
|
|
150
|
|
|
|
|
|
21.15
|
120/80
|
86
|
24
|
36,8
|
148
|
3x10
|
30-35
|
10
cm
|
|
7.
Menyiapkan alat partus, larutan chlorine,
larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
·
Persiapan alat partus
Bak steril
Klem / koher 2 buah
½ koher
Gunting tali pusat
Nelaton kateter
Pengikat tali pusat
Kasa steril secukupnya
Duk steril
Sepasang Handscoen
·
Larutan Chlorin
·
Larutan DTT
·
Nerbekken
·
Tempat sampah
·
Pakaian bersih ibu dan bayi
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL
PATOLOGI PADA NY “ T “ KALA II
DI
RSUD SALEWANGANG MAROS
TANGGAL
31 JANUARI 2011
( S
O A P )
DATA SUBJEKTI ( S )
-
Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang
-
Ibu merasa lemas dan tidak punya tenaga untuk
mengedan
-
Ibu merasa adanya dorongan untuk meneran
DATA OBJEKTI ( O )
-
Kontraksi uterus 3x10 menit durasi 30 - 35
detik
-
Penurunan kepala 0/5
-
DJJ 148 x/i
-
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 86x/i
P : 24 x/i
S : 36,8
-
Pemeriksaan Dalam ( VT ) tanggal 31 Januari
2010, Pukul 21.15 wita.
§ Vulva
dan Vagina : Tidak ada kelainan
§ Portio : Melesap
§ Pembukaan : 10 cm
§ Ketuban : ( - ) Jernih
§ Presentase : Belakang kepala
§ Penurunan : Hodge III
§ Molase : ( - ) Negatif
§ Penumbungan : Tidak ada
§ Keadaan
panggul : Normal
§ Pelepasan : Lendir dan Darah
DJJ terdengar terdengar kuat jelas dan
teratur dengan frekuensi 148 x/i
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa : Perlangsungan Kala II
Masalah
Potensial : Partus Macet
PLANNING ( P )
Tanggal
31 Januari 2011, Pukul 21.15 wita s/d
21.40 wita.
1.
Memastikan kelengkapan alat pertolongan
persalinan termasuk mematahkan ampul oxytocin untuk memasukkan satu buah alat
sekali pakai 2 
ml
kedalam partus set dan menyiapkan peralatan ekstraksi vacum ; alat partus telah
lengkap.
ml
kedalam partus set dan menyiapkan peralatan ekstraksi vacum ; alat partus telah
lengkap.
2.
Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir dan keringkan dengan handuk bersih ; mencuci tanga telah dilakukan
untuk pencegahan infeksi silang.
3.
Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam ; sarung tangan DTT telah
terpasang.
4.
Mengisi spoit dengan oxytocin 10 IU dan
meletakannya kembali kedalam partus set.
5.
Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas
basah/ savlon; vulva hygiene telah dilakukan.
6.
Melakukan pemeriksaan dalam ; pemeriksaan
dalam telah dilakukan hasilnya 10 cm.
7.
Mmencelupka tangan kanan yang bersarung
tangan kedalam larutan Chlorin 0,5 % kemudian membuka sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan merendamnya kedalam larutan chlorine 0,5 %
8.
Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus
selesai dan pastikan DJJ dalam batas normal ; DJJ 147x/i.
9.
Memberitahu ibu bahwa pembukaan suddah
lengkap dan keadaan janin baik ; ibu mengerti
10. Meminta
bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran ; keluarga bersedia
membantu ibu.
11. Melakukan
pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
12. Memasang
handuk bersih diatas perut ibu saat kepala bayi terlihat pada vulva dengan
diameter 5 - 6 cm.
13. Mengambil
kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu.
14. Membuka
tutup partus sset dan peralatan untuk ekstraksi vacuum
15. Memakai
srung tangan DTT ; sarung tangan sudah terpasang.
16. Melakukan
ekstraksi vacuum ; ekstraksi vacum telah dilakukan.
17. Membersihkan
muka janin dari lendir dan darah dengan mengusapkan kasa / kain bersih ; telah
dilakukan.
18. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin ; tidak ada lilitan tali pusat.
19. Melahirkan
bahu dan lengan belakang.
20. Melahirkan
badan dan tungkai dengan tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin.
21. Melahirkan
seluruh tubuh bayi dengan teknik sangga susur ; bayi lahir pada pukul 22.35
wita dengan jenis kelamin laki-laki, anus (+) dengan caput akibat ekstraksi vacum.
22. Menilai
bayi kemudian meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
dari ; APGAR Score 8/10, BBL 3000 gram, PBL 45 cm.
23. Mengeringkan
dan membungkus bayi ; bayi telah dikeringkan dan dibungkus
24. Menjepit
tali pusat dengan menggunakan 2 klem ; tali pusat telah dijepit dengan 2 klem
25. Memotong
tali pusat diantara 2 klem ; tali pusat telah dipotong.
26. Mengganti
kain pembungkus bayi yang masih basah dengan kain yang kering dan bersih ;
pembungkus bayi telah diganti dengan pembungkus kain yang kering dan bersih.
27. Memberikan
bayi pada ibunya untuk disusui ; bayi belum disusui karena ibunya masih lelah
karena menjalani persalinan.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “ T “ KALA III
DI RSUD SALEWANGANG
MAROS
TANGGAL 31 JANUARI
2011
( S O A P )
DATA SUBJEKTIF ( S )
-
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
-
Ibu mengatakan nyeri perut.
DATA OBJEKTIF ( O )
-
Bayi lahir spontan PBK, tanggal 31 januari
2011 pukul 22.35 wita, Jenis kelamin laki-laki, BBL 3000 gram, PBL 45 cm, A/S
8/10, anus ( + ) positif
-
TFU setinggi pusat.
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa : Perlangsungan kala III
Masalah
potensial : Potensial terjadinya
retensio plasenta.
PLANNING ( P )
Tanggal
31 Januari 2011, Pukul 22.35 wita.
1.
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan ganda ; TFU setinggi pusat dan janin tunggal.
2.
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik ; ibu
mengerti dan bersedia untuk disuntik.
3.
Menyuntikkan oxytocin 10 IU secara IM pada
bagian luar paha kanan 1/3 sias.
4.
Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva.
5.
Meletakkan tangan kiri diatas symphisis untuk
menahan bagian bawah uterus sementara tangan memegang tali pusat dengan klem
yang berjarak 5-10 cm dari vulva ; tangan kiri diatas symphisis da tangan kanan
memegang tali pusat.
6.
Saat uterus berkontraksi, melakukan PTT
dengan tangan kanan sementara tangan kiri melakukan dorongan kearah dorso
cranial.
7.
Melahirkan plasenta dengan menegangkan
kebawah kemudian keatas.
8.
Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan
memutar searah jarum jam.
9.
Melakukan masase fundus uteri ; kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar.
10. Memeriksa
kelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam tempat plasenta ; kotiledon dan
selaput plasenta lahir lengkap pada pukul 23.00 wita.
11. Memeriksa
jalan lahir ; terjadi robekan laserasi rupture tingkat III.
12. Membersihkan
sarung tangan dengan larutan chlorine 0,5% kemudian keddalam wadah DTT.
13. Mengikat
tali pusat 2cm dari umbilicus dengan simpul mati.
14. Melepaskan
klem pada tali pusat ; klem ttelah terlepas.
15. Membungkus
tali pusat yang terikat dengan menggunakan kasa steril.
16. Membungkus
bayi dengan sarung hangat ; bayi sudah terbungkus kain hangat.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “ T “ KALA IV
DI RSUD SALEWANGANG
MAROS
TANGGAL 31 JANUARI
2011
( S O A P )
DATA SUBJEKTIF ( S ) :
DATA OBJEKTIF ( O ) :
-
Awal kala IV pukul 23.30 wita
-
Kontraksi uterus baik
-
TFU setinggi pusat
-
TTV : TD : 110/80 mmHg P :
22x/i
N : 84 x/i S : 36.5
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa : Perlangsunagn kala IV
Masalah
Potensial : Potensial terjadinya
perdarahan post partum
PLANNING ( P )
Tanggal
31 Januari 2011, Pukul 23.30 wita.
1.
Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua ; uterus teraba keras dan
bundar.
2.
Merawat tali pusat ; tali pusat terawat.
3.
Menganjurkan ibu atau keluarga melakukan
masase uterus.
4.
Mengobservasi TTV ;
TD : 120/70 mmHg N
: 72 x/i
P : 22 x/I S
: 36,5
5.
Mengobservasi TFU ; TFU setinggi pusat.
6.
Mengobservasi perdarahan ; 200 cc
200 cc
7.
Melengkapi partograf ; partograf telah
terisi lengkap.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar